(J05) Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит

Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, причем до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа.  

В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус, метапневмовирус. В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, микоплазмой пневмонии. 

Этиологическим фактором эпиглоттита в подавляющем большинстве случаев является гемофильная палочка типа b (>90%). В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, у вакцинированных детей встречаются эпиглоттиты другой этиологии. В редких случаях эпиглоттит могут вызывать стрептококки, золотистый стафилококк, менингококк. 

Неинфекционные причины крупа и эпиглоттита: 

• термические и химические повреждения вследствие приема горячей пищи или проглатывания препаратов бытовой химии; 
• травмы, вызываемые слепым касанием пальца при попытке удалить инородное тело из глотки; 
• отек Квинке; 
• гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз; 
• острая лейкемия; раздражение при курении наркотиков (марихуана, крэк, кокаин); 
• реакция на проводимую химиотерапию. 
• лимфопролиферативные заболевания. 

В основе механизма развития крупа лежит: 

• Воспалительный отек с клеточной инфильтрацией голосовых связок и слизистой подскладочного пространства и трахеи и прилегающих тканей.  
• Гиперсекреция слизистых желез, скопление в просвете дыхательных путей густой мокроты. 

Патогенез эпиглоттита 

При внедрении инфекции очень быстро развивается воспаление надгортанника и поддерживающей его черпаловидно-подгортанной складки. Надгортанник становится отечным и гиперемированным; его обычно твердая структура размягчается. Свисая и отклоняясь кзади, надгортанник закрывает вход в гортань, вызывая тяжелую обструкцию дыхательных путей. 

Выброс бактерий и их токсинов в кровь приводит к увеличению проницаемости микрососудов легкого, повышению гидростатического давления в малом круге кровообращения и скоплению жидкости в интерстици­альном пространстве. Ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения, развиваются гипоксемия (снижение кислорода в крови), гиперкапния (повышение углекислого газа в крови), ацидоз (снижение рН крови). 

Обструктивный ларингит (круп) обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: появляются обильный насморк, першение в горле, кашель.  

Чаще протекает на фоне невысокой температуры, редко – на фоне фебрильной лихорадки. 

Как правило, симптомам стеноза гортани предшествуют признаки ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка (затрудненный вдох), которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе.  

Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы. 

I (стадия компенсации) -  осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка  

II (стадия неполной компенсации) - осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз (синюшность) носогубного треугольника, тахикардия  

III (стадия декомпенсации) - осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз  

IV (терминальная стадия, асфиксия) - сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, расширение зрачков, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца. 

Эпиглоттит является тяжелой бактериальной инфекцией. 

• заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния,  
• характерны боль в горле, тризм (спазм жевательной мускулатуры), слюнотечение, нарушение глотания, поза «треножника», приоткрытый рот,  
• быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине.  

Типичного для крупа лающего кашля не отмечается.  

Диагноз обструктивного ларингита является клиническим и ставится, как правило, на основании анамнеза и симптомов осиплости голоса, лающего кашля, инспираторного стридора.   

Эпиглоттит диагностируется на основании характерных клинических признаков.  

Лабораторная диагностика включает общий анализ крови, определение уровня С-реактивного белка, при необходимости – уровень прокальцитонина (маркеры воспаления). 

 Консервативное лечение крупа 

• Согласно международному консенсусу, а также рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды. 
• При тяжелом крупе или отсутствии кортикостероидов возможно ингаляционное применение эпинефрина. 
• При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия. Стеноз гортани 3-й степени требует неотложной интубации. 

 Консервативное лечение эпиглоттита  

• Не рекомендуется укладывать ребенка, пациент должен находиться в положении сидя, в т.ч., при транспортировке в стационар. 
• Рекомендована ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии (удушья). 
• При эпиглоттите категорически не рекомендуется ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство. 
• В обязательном порядке рекомендована антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия должна быть продолжена до 7 – 10 дней. Начинают лечение обычно с парентерального (внутривенного) введения антибактериального препарата, после купирования лихорадки и нормализации состояния продолжают лечение пероральными антибиотиками. 
• При асфиксии и невозможности проведения интубации проводится трахеотомия. 

Рекомендуется неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций.  

В случае рецидивирования симптомов крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом рекомендовано соблюдение противорефлюксного режима с учащенными кормлениями меньшими порциями, а также проведение регулярных курсов противорефлюксной терапии.   

К мерам специфической профилактики следует отнести вакцинацию против гриппа, а также вакцинацию против гемофильной и пневмококковой инфекций для предупреждения развития эпиглоттита.