(T17.5) Инородное тело в бронхе

Попадание инородного тела в бронх может происходить аспирационным путем (при его вдыхании через рот, забросе из пищевода и желудка при гастро-эзофагеальном рефлюксе или рвоте), а также через раневой канал при повреждениях грудной клетки и легкого. Проникновение инородных тел возможно при проведении хирургических вмешательств: трахеотомии, аденотомии, удаления инородного тела из носа, стоматологических манипуляциях. Среди перечисленных механизмов наиболее часто встречается аспирационный путь попадания инородных тел в бронхи.

 

Аспирации инородных тел в бронхи способствует привычка детей и взрослых удерживать во рту мелкие предметы. Попадание предметов из полости рта в бронхи происходит во время игры, смеха, плача, разговора, кашля, внезапного испуга, падения и т. д. Нередко фоном для аспирации инородных тел в бронхи служит сопутствующий ринит и аденоидные разрастания, состояние наркоза.

 

По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические. К эндогенным инородным телам относятся неизвлеченные кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, эндоскопическом удалении доброкачественных опухолей бронхов, удаленные зубы, аскариды.

 

Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди экзогенных инородных тел бронха встречаются как органические (пищевые частицы, семена и зерна растений, орехи и др.), так и неорганические (монеты, скрепки, шурупы, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.) предметы. Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируются при рентгене, могут длительно находиться в просвете бронха, где набухают, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких.

 

Инородные тела бронхов, имеющие гладкую поверхность, способны к перемещению, поступательному движению к периферии. Предметы растительного происхождения (колоски злаковых и трав), напротив, вклиниваются в стенку бронха и остаются фиксированными. Встречаются случаи единичных и множественных инородных тел бронха.

Патоморфологические изменения в бронхах зависят от размеров, природы инородного тела и времени его нахождения в дыхательных путях. В начальном периоде возникает генерализованный бронхоспазм, местная гиперемия, набухание и изъязвление слизистой бронха, явления экссудации. В более поздние сроки вокруг инородного тела формируется капсула, разрастаются грануляции с их последующим рубцеванием.

 

Инородные тела в бронхах могут занимать различные позиции, ввиду чего наблюдаются разные вторичные изменения легочной ткани. При баллотирующих инородных телах просвет бронха перекрывается не полностью, внешнее дыхание критически не нарушается, вторичные воспалительные изменения в легочной ткани умеренные.

 

При вентильной закупорке бронха имеет место неплотное соприкосновение инородного тела со стенками бронха, поэтому на вдохе воздух поступает в легкое, а на выдохе, вследствие бронхоспазма, не может выйти обратно. Таким образом, происходит задержка воздуха в легочной ткани с развитием эмфиземы легкого ниже места бронхиальной обструкции. При полной закупорке бронха инородным телом в нижележащих невентилируемых отделах легкого возникает обтурационный ателектаз и ателектатическая пневмония.

 

Инородное тело бронха всегда приносит с собой инфекцию, что сопровождается местной воспалительной реакцией. Поэтому при длительно существующих инородных телах бронхов развиваются неразрешающиеся бронхиты, бронхопневмонии, деформирующий бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, бронхо-плевро-торакальные свищи.

Клинические симптомы зависят от уровня локализации инородных тел и степени обтурации ими просвета бронха. Выделяют три вида бронхостеноза. Полный бронхостеноз приводит к ателектазу легкого. При частичном бронхостенозе, наряду со смещением органов средостения в сторону обтурированного бронха, отмечают неодинаковую интенсивность тени обоих легких, скошенность ребер, отставание или неподвижность купола диафрагмы на стороне обтурированного бронха. При вентильном бронхостенозе образуется эмфизема соответствующего отдела легких.

Клинические проявления этого бывают различными и зависят они от формы, величины инородного тела и времени его нахождения в бронхе.

 

Основными жалобами будет боль и затруднение дыхания. Особенностью инородных тел бронхов является рефлекторный непрекращающийся кашель, который сопровождается затрудненными вдохом и выдохом. Вначале пациенты предъявляют жалобы на сухой кашель, который затем сменяется влажным. При небольшом инородном теле, располагающегося в одном из бронхов, дыхание может быть свободны, но с сухим постоянным кашлем. Если инородное тело находится в главном бронхе, то отмечается укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне нахождения инородного тела. Если инородное тело находится в главном бронхе длительно, появляются сухие и влажные хрипы. При развитии ателектаза – перкуторно определяется тупой звук над всем легким. При аспирации развиваются кашель и одышка, в легких сухие и влажные хрипы. При осложнении и нарастании воспалительного процесса определяется продуктивный кашель с выделением слизисто-гнойной мокротой, возможно появление кровянистых выделений.

Диагностика наличия инородных тел бронхов основана на жалобах, данных анамнеза, клинического осмотра и обязательного применения инструментальных приемов диагностики.

 

Из анамнеза важно выяснить какой величины и формы предметов (семечки арбуза, подсолнечника, пластиковые игрушки, другие небольшие предметы, у взрослых - части зубных протезов, пломбы) которые могли попасть в трахеобронхиальное дерево, и сколько времени они там находятся. Это важно уточнить, поскольку баллотирующие инородные тела (предметы с гладкой поверхностью), легко перемещаются с потоком воздуха и вызывают своеобразную клиническую картину (например, могут попасть в голосовую щель с развитие приступа удушья). Нужно также уточнить путь попадания - аспирация (вдыхание инородного тела - наиболее частый путь) или заброс из желудка или пищевода.

 

Диагноз, с учетом данных анамнеза, подтверждается визуализирующими методами диагностики – рентгенография, бронхография, бронхоскопия, ларингоскопия, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ). Рентгенологически определяется долевой или сегментарный ателектаз. Для уточнения локализации инородного тела применяют КТ и МРТ.

 

Лабораторные методы диагностики (клинический анализ крови), биохимический анализ крови назначаются для оценки общего состояния пациента и диагностики осложнений.

 

Основные используемые инструментальные исследования:

• Рентгенография легких, бронхография.
• Бронхоскопия.
• КТ-легких.
• МРТ-легких.
• Ларингоскопия.

Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете бронха инородного тела, к нему осторожно подводят тубус бронхоскопа, захватывают предмет щипцами и извлекают его.

 

Металлические предметы могут быть извлечены при помощи магнита; мелкие инородные тела бронхов – с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д. В некоторых случаях удаление инородных тел из бронхов производится через трахеостому.

 

Инородные тела, плотно вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии. Показаниями к бронхотомии служат фиксированные или вколоченные инородного тела, которые не могут быть извлечены без значительного повреждения стенок бронхов. К хирургической тактике также переходят в случае возникновения осложнений при попытках эндоскопического удаления инородных тел (разрыве бронха, кровотечении).

 

Профилактические меры должны включать контроль со стороны взрослых за качеством игрушек и соответствием их возрасту ребенка; отучение детей от привычки брать в рот посторонние предметы; разъяснительную и просветительскую работу среди населения; соблюдение осторожности при проведении медицинских манипуляций.