(J18) Пневмония

Среди причин, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

• грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
• грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
• микоплазмы (6%);
• вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
• грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Длительность инкубационного периода различна, зависит от возбудителя и организма человека (состояние иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний) и составляет от 1-3 дней при типичных формах и до 2-3 недель при пневмониях (воспаление легких), вызванных атипичными возбудителями (микоплазма, легионелла, хламидия).

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях, плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии.

Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

При физикальном исследовании определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины - очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.

Первое, что нужно сделать, — это скорейшим образом назначить больному этиотропную терапию. Она проводится согласно общепринятым стандартам антибактериальной терапии пневмоний. Если выбранная терапия эффективна, то ее продолжают обычно на протяжении 7-10 дней. Но если на протяжении 3-х дней лечение не оказывает должного эффекта, фиксируется отсутствие положительной динамики, появляются различные осложнения, то переходят на альтернативную схему лечения. Рекомендуемые схемы проведения антибактериальной терапии: Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний. Препараты выбора: антибиотики для перорального применения (аминопенициллины, макролиды); альтернативные препараты: доксициклин, респираторные фторхинолоны. Пневмонии у пациентов старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями. Препараты выбора: защищенные аминопенициллины для перорального применения +/- макролиды, цефалоспорины I поколения для перорального применения; альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны. Клинически тяжелые пневмонии независимо от возраста больных. Препараты выбора: цефалоспорины III поколения для парентерального применения + макролиды для парентерального применения; альтернативные препараты: фторхинолоны для парентерального применения. Когда состояние больного стабилизируется и происходит регресс клинической симптоматики, на первое место выходят физиолечение, массаж, лечебная физкультура, применение бронхолитических препаратов. Всегда следует помнить, что если летальность больных с нетяжелой внебольничной пневмонией составляет порядка 5%, то аналогичные показатели среди лиц пожилого и старческого возраста с тяжелым течением внебольничной пневмонии составляют порядка 30%.

• Вакцинация (пневмококковой, гриппозной вакцинами, вакциной против гемофильной палочки). Особенно важна вакцинация   лицам, относящимся к « группе риска» — пожилым, пациентам с нарушением функции системы иммунитета, страдающим хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, проживающим в домах престарелых и находящимся на постоянном уходе (диализ).
• Оптимальное время вакцинации: октябрь – середина ноября. В дальнейшем эффективность вакцинации значительно уменьшается, поскольку резко возрастает вероятность того, что организм уже контактировал с активизирующимися в это время вирусами и бактериями, а следовательно, не сможет обеспечить достаточный иммунный ответ даже после прививки.
• Своевременное лечение вирусных инфекций (ОРВИ).
• Устранение очагов хронической инфекции.
• Исключение переохлаждений.