Q53 Неопущение яичка

Краткое описание

Крипторхизм — неопущение яичка в мошонку, расположение яичек вне мошонки (в брюшной полости или в паховом канале), либо неправильное опускание, при котором яичко, выйдя из пахового канала, меняет направление и располагается под кожей в паху, на бедре, в лобке или промежности.

Этиология

Причины развития крипторхизма точно не известны. Среди них называют эндокринные нарушения, генетические отклонения и механические препятствия.

1. Хромосомная патология (синдром Дауна, синдром Нунана и др.);

2. Недоношенность. Это проявляется незрелостью соединительной ткани и связочного аппарата. У недоношенных мальчиков процесс формирования еще не завершен и продолжается 2-3 месяца после рождения. В этот период яички опускаются спонтанно; 

3. Гормональный дисбаланс у плода:
   • o дисфункцией гипофиза у плода, вследствие чего вырабатывается недостаточно лютеинизирующего гормона, ответственного за продвижение яичек;
   • o нарушения развития яичек у эмбриона;
   • o избыток эстрогенов у плода;

Эти состояния вызывают снижение уровня тестостерона или чувствительности к нему. На сегодня это считается основной причиной развития крипторхизма у плода. Именно тестостерон запускает механизмы, обеспечивающие опущение яичек в полость мошонки.  

4. Болезни беременной женщины
   • o грипп;
   • o краснуха;
   • o токсоплазмоз;
   • o сахарный диабет;
   • o нарушение работы щитовидной железы.

Во время болезни у женщины нарушается синтез гормонов гонадотропного типа, которые стимулируют выработку мужских половых гормонов у плода.  

5. Механические факторы
   • o фиброзные перегородки в паховом канале;
   • o сужение пахового канала;
   • o укорочение семенного канатика и сосудов яичка;
   • o недоразвитие связок яичек;
   • o незаращение влагалищного отростка брюшины.

Травмы и повреждения могут стать причиной приобретенного крипторхизма во взрослом возрасте. Например, при длительном ношении бандажа после удаления паховой грыжи, при травмировании наружного пахового кольца.

Развитие болезни — патогенез

Патогенез крипторхизма определяется задержкой развития направляющей (гюнтеровой) связки яичка, играющей роль основного проводника опускающегося яичка, а также развитием соединительнотканных фиброзных препятствий по ходу его миграции. Особенно важна роль соединительнотканного барьера у входа в мошонку. Сужение этого так называемого «третьего пахового кольца» создаёт препятствие для продвижения яичка и приводит к его ретракции в паховый канал. Одновременно имеет место недоразвитие яичковой артерии и укорочение влагалищного отростка брюшины.

Нарушение гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы приводит к дефициту дифференцирующих гормонов и к дисгенезии гонад. В дальнейшем в процессе постнатального развития диспластически-дистрофические явления в неопустившемся яичке прогрессируют. Дополнительными факторами при этом становятся нарушение температурного режима и извращение ферментативных процессов в ткани яичек, постоянная их травматизация, что приводит к накоплению в крови антител и аутоагрессии. Аутоиммунный конфликт усугубляет поражение паренхимы яичка.

В последующие годы в яичке прогрессируют необратимые явления атрофии. Дифференциация сперматогониев и пресперматидов отсутствует, количество семенных канальцев резко снижено, наблюдается значительное разрастание соединительной ткани и развитие гиалиноза. Патологические изменения отмечаются уже в возрасте двух лет.

Степень репродуктивной (сперматогенной) функции зависит от стадии развития патологических изменений. При двустороннем крипторхизме только у 10% мужчин наблюдается наличие сперматозоидов. Снижается и андрогенная функция.

Клиническая картина

Клинически наблюдается асимметрия, уплощение, недоразвитие мошонки. Отсутствие одного яичка можно заметить или выявить при прощупывании.

Ноющие и тянущие боли в паху и в нижней части живота. Они связаны с усилением кровообращения в яичке и сдавливанием его окружающими тканями. Эти явления проявляются в подростковом возрасте и усиливаются при физической нагрузке, кашле, натуживании, половом возбуждении.

Крипторхизм вызывает повышение температуры в яичке и нарушение образования спермы. Это проявляется в ухудшении качества спермы и снижении ее оплодотворяющей способности (бесплодие).

При развитии перекрута семенного канатика (перекрут яичка) появляются резкие боли в месте расположения яичка, усиливающиеся со временем. Семенной канатик перекручивается, при этом пережимаются нервы и кровеносные сосуды, обеспечивающие работу яичка. Это может привести к некрозу (гибели яичка).

Диагностика

Пальпация или прощупывание мошонки. Если выявляется отсутствие одного яичка, то пальпируется паховый канал. При паховом расположении яичко прощупывается под мышцами, как эластичное, в меру подвижное образование. При ложном крипторхизме его можно легко вернуть в мошонку.

Ультразвуковое исследование позволяет:

• Выявить яичко. Оно может быть над мошонкой в наружном кольце пахового канала, в паховом канале или в брюшной полости.
• Оценить его размер: уменьшенное (атрофированное) или нормальное
• Определить структуру. Она может быть нормальной однородной или неоднородной, с признаками патологических изменений.

Доплерография – разновидность УЗИ, которая позволяет оценить работу сосудов и особенности движения крови. Этот метод исследования выявляет распределение крови в ткани яичек. Как правило, сосуды расположены равномерно и кровоснабжение нормальное.

Дополнительные методы исследования могут понадобиться, если яичко расположено в брюшной полости и плохо просматривается при УЗИ:

• компьютерная томография(КТ)
• ядерный магнитный резонанс (ЯМТ или МРТ)
• селективная флебография
• лапароскопия

При двустороннем крипторхизме, который сочетается с другими аномалиями половых органов, необходимы лабораторные исследования:

1. Исследование кариотипа (набора хромосом) для выявления генетических аномалий
2. Тест с хорионическим человеческим гонадотропином (ХГЧ) превышение нормы может свидетельствовать о появлении опухоли в яичке.
3. Определение мужских половых гормонов:
   • o тестостерон
   • o фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
   • o дигидротестостерон (ДГТ)

Снижение уровня гормонов может говорить о нарушении функций яичек.

Медицинские услуги для определения диагноза Неопущение яичка

Лечение

К лечению крипторхизма приступают по достижении ребенком 9-месячного возраста, до этого срока рассчитывая на возможность самопроизвольного опущения яичка в мошонку. Медикаментозная терапия проводится с помощью внутримышечного введения человеческого ХГ или интраназального введения гонадорелина. В результате консервативной терапии удается достичь опущения яичка у 30-60% пациентов. Гормональная медикаментозная терапия крипторхизма противопоказана в пубертатном возрасте, когда наблюдается повышение уровня собственного тестостерона и гонадотропных гормонов.

При безуспешности консервативной терапии крипторхизма к возрасту 15-24 месяцев показана хирургическая тактика – орхипексия (хирургическое низведение яичка в мошонку). В процессе операции требуется проведение биопсии яичка для исключения злокачественных процессов и дискенезии гонад. Хирургическое вмешательство абсолютно необходимо в случае перекрута, ущемления яичка, паховой грыжи, эктопии яичка.

При выявлении гипотрофии или некроза железы выполняется резекция яичка или его удаление – орхиэктомия. В последнем случае, а также при анорхизме в более старшем возрасте требуется пересадка донорского яичка или имплантация искусственного яичка для косметической коррекции дефекта.

Медицинские услуги для лечения заболевания Неопущение яичка

Профилактика

Особых методов профилактики не существует. Следует серьёзно и основательно подготовиться к будущей беременности, вылечить хронические инфекции, стараться избегать стрессов и физических нагрузок. В первые месяцы беременности, когда внутренние органы плода лишь начинают закладываться, следует избегать контактов с вредными веществами (ремонт, работа на вредном предприятии), а также отказаться от приёма ненаркотических обезболивающих.

Медицинские услуги для профилактики заболевания Неопущение яичка

Уточненные формы заболевания