(N20.1) Камни мочеточника

Основной механизм образования конкрементов – нарушенный метаболизм, особенно с изменением водно-электролитного и химического состава крови. Факторами риска являются:

• отягощенная наследственность (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников);
• особенности питания (приверженность к острому, кислому и соленому, что повышает кислотность мочи);
• химические свойства воды для питья (повышенная жесткость и повышенное содержание солей);
• малоподвижный образ жизни;
• дефицит в организме ретинола и токоферола;
• прием ряда фармацевтических препаратов (сульфаниламиды, чрезмерное употребление витамина С);
• период длительной иммобилизации после травм;
• заболевания мочевыделительной системы;
• эндокринные расстройства (дисфункция паращитовидных желез).

 

Встречаются также вторичные факторы образования конкрементов, которые связаны с нарушением пассажа мочи. На этом фоне растворенные соли начинают кристаллизоваться и выпадать в осадок.

Лоханочно-мочеточниковый сегмент – это место перехода почечной лоханки большего диаметра в мочеточник с просветом 2-3 мм. Вслед за лоханочно-мочеточниковым сегментом просвет мочеточника расширяется до 10 мм, поэтому небольшой камень может сместиться дистальнее – до второго физиологического сужения на уровне подвздошных сосудов. В этом месте мочеточник пересекает верхнюю границу входа в таз и вновь сужается до диаметра 4 мм. Третьим физиологическим сужением мочеточника является пузырно-мочеточниковый сегмент, где диаметр мочеточника составляет 1-5 мм. В верхней трети мочеточника застревает примерно 25% камней, в средней – около 45%, в нижней – до 70%. Для задержки в мочеточнике диаметр камня должен превышать 2 мм.

 

В патогенезе камнеобразования первостепенное значение играет изменение рН мочи, нарушение ее коллоидного состояния и снижение растворяющей способности. Такие изменения могут развиваться под влиянием инфекции, прежде всего, пиелонефрита. Известная роль здесь отводится факторам, приводящим к уростазу, - неправильному строению чашечек и лоханок, стриктурам и клапанам мочеточника, неполному опорожнению мочевого пузыря при стриктуре уретры, аденоме простаты, дивертикулах мочевыводящих путей, позвоночно-спинномозговых травмах и т. д.

Камни в мочеточнике проявляются разнообразными симптомами:

• наиболее частый симптом – боли в поясничной области, внизу живота, в области мочевого пузыря
• примеси крови в моче
• повышенная температура тела

 

Боль носит постоянный характер, от острой до тупой, усиливается при изменении положения тела, физической активности – прыжках, беге. Но возможно и протекание болезни без боли, когда камень неподвижен и не полностью блокирует отток мочи из почки либо когда почка не функциональна. Приступ острой боли в поясничной области под воздействием конкрементов называют почечной коликой.

 

Боль может передаваться в подвздошную, паховую области, а также в области наружных половых органов и внутренней поверхности бедра. Во время приступа почечной колики больной беспокоен, мечется, принимает разные положения. Почечную колику сопровождают следующие симптомы:

• тошнота, рвота, не приносящая облегчения
• нарушения в работе кишечника
• напряжение мышц в области поясницы и передней брюшной стенки
• уменьшение объёма выделяемой мочи, а иногда и полное её отсутствие (менее 50 мл в сутки)
• озноб
• брадикардия (редкий пульс)
• жжение в мочеиспускательном канале, болезненное мочеиспускание (при расположении камня около соединения мочеточника с мочевым пузырём)

 

При МКБ у 80-90% пациентов наблюдается гематурия (примесь крови в моче). Это происходит из-за повреждения камнем чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника.

 

Диагностика мочекаменной болезни включает лабораторные и инструментальные (визуализационные) методы обследования. Для выявления камня в мочеточнике назначается:

• общий клинический анализ мочи, биохимия крови;
• УЗИ органов выделительной системы: обнаружение конкрементов в почках, верхних и нижних мочеточниковых сегментах;
• дуплексное сканирование почечных сосудов: оценка показателей мочеточникового выброса, почечного кровотока, определение степени обтурации;
• обзорная урография, рентген-дифракционное исследование: дифференциация рентгенопозитивных и рентгенонегативных камней;
• КТ, бесконтрастная или с контрастом (более информативное рентгенологическое исследование, позволяющее определять размер, плотность, точную локализацию конкремента);
• МСКТ;
• магнитно-резонансная урография: оценка текущего состояния всех мягкотканных компонентов чашечно-лоханочной системы.

 

Выбор метода лечения камней в мочеточнике у мужчин и женщин зависит от выраженности основных симптомов и направлено как на удаление самих конкрементов, так и на устранение причины их образования. Врачи используют консервативные и хирургические методики.

 

Консервативное лечение

Консервативное лечение проводится сразу по нескольким направлениям. Основным является эвакуация конкрементов их мочевых путей. Выбор метода удаления зависит от типа камней. Уратные конкременты единственные в своем роде, которые можно растворить. Для этого уролог назначает диуретические препараты, специальную диету и ощелачивание мочи.

 

Оксалатные камни не поддаются растворению. Однако, если их размеры не больше 4-5 мм (именно такой диаметр имеют физиологические сужения мочеточника), то можно попробовать их эвакуировать из организма целиком. Для этого уролог рекомендует употреблять около 2,5 литров воды в сутки, соблюдать диету и способствовать ощелачиванию урины. Отхождение камня продолжается около месяца и сопровождается интенсивной болью. Для ее купирования применяются спазмолитики и анальгетики (конкретные препараты назначает уролог). Если же диаметр образования превышает 4 мм, то без хирургического удаления не обойтись.

 

Фосфат-содержащие камни в первую очередь возникают при повышении щелочности мочи, поэтому лечение заключается в ее подкислении. Для этого рекомендовано употребление кислых соков, отваров барбариса и шиповника. В результате создаются условия для быстрого разрушения и выведения образований через мочевые пути.

 

Струвитные камни могут быть удалены только хирургическим путем.

 

Консервативное лечение может также включать противовоспалительную и антибактериальную терапию. Она назначается, если на фоне нарушенного пассажа мочи развилось воспаление почек.

 

Хирургическое лечение камней в мочеточнике

Хирургическая помощь при наличии камней в мочеточнике заключается в их удалении из организма.

• Основными показаниями являются:камни большого диаметра – 8-10 мм и более;
• струвитные камни;
• осложненные формы мочекаменной болезни независимо от размера камней.

 

Открытые операции в настоящее время практически не проводятся ввиду большой травматичности и длительного периода восстановления. Предпочтение отдается малоинвазивным методикам. 

• Дистанционная литотрипсия – дробление под воздействием электромагнитных волн. Применяется, если диаметр камня не более 25 мм, а плотность невысока.
• Чрескожная литотрипсия – дробление после введения в просвет мочеточника специальных инструментов. Применяется только, если камень расположен в верхней трети мочеточника.
• Контактная литотрипсия – разрушение и извлечение конкрементов с помощью уретероскопа, который введен в просвет мочеточника через естественные отверстия (разрезы и проколы отсутствуют). Лазерный или ультразвуковой луч напрямую контактируют с камнем и разрушают его. Применяется, если камень высокой плотности, а размер не более 10 мм.

Профилактика и предупреждение рецидивов образования камней в мочеточниках требует лечения нарушений обмена, пиелонефрита, уростаза. После удаления камня и восстановления пассажа мочи необходима ликвидация анатомической причины обструкции (стриктур и клапанов мочеточников, гиперплазии простаты и др.).

 

Пациенту с той или иной формой уролитиаза рекомендуется диетотерапия (ограничение поваренной соли, жиров), ежедневный применение не менее 1,5-2 л жидкости, специальных фитосборов, курортная реабилитация.