(M86) Остеомиелит

Возбудителем острого остеомиелита в 80-85% случаев являются патогенные стафилококки, реже стрептококки и пневмококки. Возросла роль высокорезистентной к антибактериальным препаратам грамотрицательной флоры (около 6-7%), нередко включаются со стафилококками:

• синегнойная палочка
• вульгарный протей
• кишечная палочка;
• в 2-4% случаев высеваются в виде монокультур клебсиелы (капсульная форма).

Важным этиологическим фактором острого гематогенного остеомиелита могут быть и вирусные инфекции, на фоне которых протекает почти 40-50% случаев остеомиелита. Вирусы снижают сопротивляемость организма, повышают вирулентность гноеродных бактерий и создают благоприятную почву для их внедрения.

У детей грудного и младшего возраста часто встречается гематогенный («порожденный кровью») остеомиелит. Из очага инфекции – например, из больного зуба – микробы проникают в костномозговой канал длинной трубчатой кости руки или ноги. Редко остеомиелит вызывается инфекцией мягких тканей, которая переходит на прилегающую кость. Одной из причин остеомиелита может стать открытый перелом, в этом случае инфекция проникает через рваную рану в кость.

Как только костная ткань поражается микроорганизмами, к очагу заражения мигрируют лейкоциты, они выделяют литические ферменты, которые разлагают кость. Распространение гноя по кровеносным сосудам приводит к секвестрации кости, таким образом формируется база для хронической инфекции. В это время организм пытается создать новую кость вокруг области некроза. Получающуюся новую кость часто называют покровом.

У младенцев инфекция может распространиться к суставу и вызвать артрит. У детей могут сформироваться большие субпериостальные абсцессы, потому что периостальная ткань свободно присоединена к поверхности кости. Из-за особенностей кровоснабжения особенно восприимчивы к остеомиелиту голень, бедро, плечевая кость, позвонок, верхняя челюсть и нижнечелюстные суставы. Однако, травмой в зоне поражения могут быть вызваны абсцессы любой кости.

Различают три формы клинического течения острого гематогенного остеомиелита:

1. септикотоксическая (септический шок, молниеносная);
2. септицемическая (типичная, наиболее часто встречающаяся);
3. легкая (местные симптомы воспаления).

Клинические проявления зависят от возраста, характера и вирулентности возбудителей, локализации, защитных сил организма.

Септикотоксическая форма характеризуется следующими симптомами:

• потрясающий озноб;
• высокая лихорадка (до 40˚С);
• нарушение сознание (бред, возбуждение);
• тошнота, рвота;
• сухость кожи, бледность;
• анемия;
• снижение мочевыделения вплоть до полного отсутствия мочи;
• увеличение печени и селезенки.

Клинические местные проявления в кости и окружающих тканях не успевают развиться. Прогрессирование процесса быстро приводит к летальному исходу.

Септицемическая типичная форма, клинические проявления начинаются с продромы, в начале заболевания преобладают общие симптомы:

• повышенная температура тела до 39-40˚С;

общая слабость, сонливость;

• сознание сохранено;
• выраженная боль в пораженной конечности в первые 2 суток без четкой локализации;
• боль резко усиливается при движениях;
• у маленьких детей судороги (симптомы раздражения мозговых оболочек);
• лицо бледное, губы цианотичные;
• желтушность кожных покровов, склер, точечные кровоизлияния в кожу.

В течение первых 2-х суток четко проявляются местные симптомы:

• боль локальная, в зоне поражения кости;
• отек, гиперемия, напряженность кожных покровов;
• увеличиваются регионарные лимфатические узлы;
• боль в пораженной конечности приводит к рефлекторному сокращению мышц;
• развивается сгибательная контрактура (нарушение пассивных движений в суставе) и нарушение функции конечности;
• через 7-10 дней определяется участок флюктуации (симптом наличия жидкости) в зоне поражения, свидетельствующий о наличии межмышечной флегмоны и подкожной;
• может развиваться реактивный артрит близлежащих суставов;

Местная форма острого гематогенного остеомиелита характеризуется легким началом и не тяжелым дальнейшим течением заболевания. Местные воспалительные явления преобладают над общими. Воспаление в кости не всегда разрешается нагноением. У детей при легкой форме заболевание начинается с небольшого повышения температуры тела. Местные симптомы развиваются медленно, появляются к концу 2-ой недели.

Примерно к 4 неделе при всех формах острого остеомиелита происходит секвестрация – образование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. На 2-3 месяц заболевания секвестры окончательно отделяются, на месте разрушения кости формируется полость и процесс становится хроническим.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологические признаки появляются на 7-14 день после начала заболевания, у новорожденных на 4-5 день. Рентгенограммы производят в 2-х проекциях и для сравнения обязательно и здоровой конечности.

Рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита разделяют на ранние:

• участки разряжения и уплотнения кости;
• смазанность контуров костного рисунка;
• утолщение надкостницы – периостит;

и поздние:

• на 7-12 сутки очаги деструкции костной ткани – секвестры;
• утолщение и уплотнение кости вокруг очага воспаления.

Компьютерная томография

Данное исследование является наиболее совершенным методом визуализации костной ткани на сегодняшний день. С его помощью можно выявить все вышеперечисленные рентгенологические признаки остеомиелита, а также воссоздать трехмерную реконструкцию пораженной области, включающую не только костный каркас, а еще и окружающие мягкие ткани. Помимо этого компьютерная томография имеет крайне большое значение в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями костной ткани.

Применяются УЗИ и электрорентгенодиагностика.

При остеомиелите показана обязательная госпитализация.

Общее лечение:

• массивная антибиотикотерапия (внутривенно цефалоспорин, линкомицин и др.) — начинают как можно раньше;
• мощная дезинтоксикация — с первых дней заболевания (переливание плазмы и дезинтоксикационных кровезаменителей);
• иммуностимуляторы и витаминотерапия;
• гемосорбция.
• ГБО — гипербарическая оксигенация.

Местное лечение:

• покой, иммобилизация конечности гипсовой лангеткой;
• хирургическое лечение — на ранних стадиях, когда процесс не вышел за пределы кости, производят их трепанацию(образование отверстий в кости, через которые проводят проточный дренаж), в запущенных случаях, когда образовалась ещё и флегмона мягких тканей вокруг кости, производят, кроме того, и вскрытие гнойника, открытую промывку, вплоть до удаления очага и свищей;
• физиотерапия (УВЧ, УФО, электрофорез).

Профилактика остеомиелита состоит в предупреждении загрязнения раневой поверхности, в их тщательной первичной хирургической обработке и предотвращении вторичного инфицирования даже небольших повреждений кожи, а также следует учитывать все показания и противопоказания к металлоостеосинтезу.