(M24.6) Анкилоз сустава

• хроническое и острое (гнойное) воспаление суставных и параартикулярных структур
• травма и процессы репарации
• неадекватное лечение внутрисуставных переломов, вывихов
• дегенеративные и аутоиммунные заболевания (наиболее клинически значима - болезнь Бехтерева)
• длительная неподвижность
• генетическая предрасположенность (доказана связь между анкилозирующим спондилитом и HLA B27)

К прогрессированию заболевания вплоть до полного анкилозирования приводит:

• пролиферация костных структур с образованием разрастаний - синдесмофитов и энтезофитов (осаждение солей кальция)
• чрезмерное разрастание фиброзной (соединительной) ткани
• сочетание

Нормальное движение в сочленении обеспечивает скольжение суставных поверхностей, покрытых хрящом, связки, капсула. Если какие-либо звенья выходят из строя, развивается анкилозирование. Чаще выявляют неподвижность на фоне полного или частичного разрушения хрящевой ткани, что приводит к сращению суставных поверхностей и гиперпродукции малоэластичной фиброзной ткани внутри или вокруг сочленения. После травмы у некоторых пациентов срастаются хрящи, кости.

Движения в суставе осуществляются за счет скольжения покрытых хрящом суставных поверхностей друг относительно друга. Возможность движений обеспечивается эластичностью капсулы и окружающих мягких тканей. Нормальная конфигурация при движениях сохраняется за счет прочных неэластичных связок, которые соединяют кости между собой.

При анкилозе страдает один или два звена, от которых зависит подвижность сустава. Наиболее распространенными вариантами являются полная или частичная утрата хряща с последующим сращением суставных поверхностей и разрастание неэластичной фиброзной ткани внутри или вокруг сустава. Реже хрящи срастаются между собой.

Клинические проявления зависят от патогенетического фактора, связанного с травмой, воспалением, деструкцией и локализации болезненных изменений. Основной признак — нарушение подвижности, ограничение амплитуды движений.

При развитии на фоне анкилозирующего спондилита первично поражается осевой скелет — крестцово-подвздошные и фасеточные (дугоотростчатые) суставы позвоночника, паравертебральные мягкие ткани. Пациенту трудно нагибаться, совершать повороты спиной, кожа над местом поражения может утратить чувствительность. При явном воспалительном процессе присутствует припухлость, локальная гипертермия, при пальпации типично усиление неприятных ощущений.

Анкилоз тазобедренного сустава характеризует скованность сочленения после сна, долгого сидения. На ранней стадии боль уменьшается при ходьбе, купируется приемом нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков. Пик ощущений приходится на ночные часы, пациенты вынуждены просыпаться и выполнять разминку. По мере прогрессирования боль становится постоянной, устойчивой к лекарствам.

Анкилоз локтевого сустава имеет схожие проявления. Если изменения в опорно-двигательном аппарате являются следствием аутоиммунного заболевания, возможно сочетанное поражение суставов.

Болезнь Бехтерева имеет несколько форм:

• центральную - вовлечен позвоночный столб
• ризомелическую - поражены крупные сочленения (анкилоз тазобедренных и плечевых суставов)
• периферическую - поясничная область в сочетании с окостенением коленных и голеностопных суставов
• скандинавскую - неподвижны мелкие сочленения кистей рук, ног

Диагностика включает:

• Осмотр специалиста. Врач анализирует историю развития заболевания, оценивает амплитуду движений в пораженном суставе/суставах
• Рентгенографию. На снимках видно: морфологию костей; очаги кальцификации, окостенение; изменения в задних элементах позвонков и пр.
• Компьютерное сканирование. КТ выполняют при получении неоднозначных результатов рентгенографии, подозрении на осложнения. У пациентов с запущенным анкилозирующим спондилитом сканирование с использованием мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) является методом выбора для оценки переломов шейного отдела позвоночника.
• Магнитно-резонансную томографию. МРТ демонстрирует патологию рыхлых тканей внутри и вне сустава, подходит для оценки ранних изменений хряща и отека костного мозга.

Лабораторные анализы. Для понимания причины анкилоза сустава определяют:

• специфические антитела в крови
• фракции комплемента
• иммуноглобулины
• ревматоидный фактор
• С-реактивный белок

Любые консервативные мероприятия при данном состоянии имеют вспомогательное значение, назначаются для устранения этиологического фактора, уменьшения болевого синдрома, на этапе подготовки к операции и в послеоперационном периоде. Единственным эффективным способом коррекции анкилоза в абсолютном большинстве случаев является хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия

В основном, применяется при фиброзном анкилозе. Для устранения болей пациентам рекомендуют:

• грязелечение;
• электрофорез с обезболивающими препаратами;
• массаж;
• санаторно-курортное лечение.

При небольшой протяженности фиброзных перемычек возврата подвижности иногда удается добиться с использованием механотерапии.

Хирургическое лечение

Целью операции при анкилозе является восстановление объема движений или выведение конечности в функционально выгодное положение. Применяются следующие методики:

• Резекция сращений. Показана при внесуставном расположении фиброзных или костных перемычек. Позволяет восстановить подвижность сустава. Объем движений после вмешательства зависит от состояния суставных поверхностей, окружающих мягкотканных структур.
• Артродез. Выполняется при порочном положении конечности. Предусматривают частичное удаление костной ткани и создание нового неподвижного сращения. После операции пациент получает возможность опираться на ногу или использовать руку для самообслуживания при сохранении анкилоза.
• Артропластика. Предполагает моделирование суставных поверхностей для возобновления движений. Сустав вскрывают, сращения иссекают, дефекты замещают ауто- или гомотрансплантатами, между костями укладывают прокладки из мягких тканей для предупреждения повторного сращения.
• Эндопротезирование. Пораженные суставные поверхности удаляют и замещают эндопротезом. Наиболее эффективная методика, обеспечивающая полное восстановление функциональности сустава.

После операции проводят стандартные реабилитационные мероприятия – назначают ЛФК, массаж, физиолечение. В процессе лечебной физкультуры больные восстанавливают старые или осваивают новые двигательные стереотипы.

Раннее комплексное лечение воспалительного процесса в суставе, применение рациональных способов лечения внутрисуставных переломов, ранняя лечебная гимнастика (больной должен регулярно производить в гипсовой повязке ритмическое напряжение мышц), массаж, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.