(K70) Алкогольная болезнь печени

Факторы, способствующие развитию алкогольной болезни печени:

• высокие дозы употребляемого алкоголя, частота и продолжительность его употребления;
• женский пол (активность алкогольдегидрогеназы у женщин, как правило, ниже);
• генетическая предрасположенность к развитию алкогольной болезни печени. Она проявляется различиями в активности ферментов (алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы), которые участвуют в метаболизме алкоголя в организме, а также недостаточностью системы цитохрома P-450 2E1печени.;
• сопутствующие или перенесенные болезни печени;

нарушения обмена веществ (метаболический синдром, ожирение, вредные пищевые привычки нарушение диеты), эндокринные расстройства.

Ключевую роль в поражении печени алкоголем играет этанол и его более токсичное производное – ацетальдегид. Можно выделить несколько механизмов поражения.

Во-первых, алкоголь способствует повышенному образованию жирных кислот и уменьшает их окисление. Это приводит к накоплению избытка жира в клетках печени (гепатоцитах), то есть к развитию ее жировой дистрофии.

Второй механизм поражения печени связан с окислением алкоголя ферментами,  в частности алкогольдегидрогеназой. В результате в избытке образуются свободные кислородные радикалы (оксидативный стресс) и ацетальдегид, оказывающие повреждающее действие на ее клетки.

Третий механизм обусловлен повышением проницаемости кишечной стенки под влиянием алкогольных напитков. Вследствие этого липополисахариды (продукты жизнедеятельности грамотрицательной флоры кишечника) через кровь проникают в печень, где стимулируют выработку клетками Купфера провоспалительных цитокинов – биологически активных веществ, вызывающих воспаление.

Четвертый механизм связан с активацией свободными радикалами иммунной системы и иммуноопосредованным воспалением, и поражением печени.

Следствием воспаления является разрушение гепатоцитов (цитолиз), их гибель (некроз) и разрастание соединительной ткани (фиброз). Прогрессирующий фиброз приводит к нарушению нормального долькового строения печени – циррозу, а в дальнейшем к первичному раку – гепатоцеллюлярной карциноме.

Заболевание развивается постепенно и незаметно для больного. Проходит обычно около пяти лет с момента возникновения повреждения печени до появления первых симптомов. По мере ухудшения состояния печени нарастает количество и выраженность симптомов. Все проявления алкогольной болезни печени представлены несколькими синдромами (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

Астенический синдром:

• повышенная утомляемость;
• слабость;
• сонливость днем;
• снижение аппетита;
• подавленное настроение.

Диспептические проявления (расстройства пищеварения):

• снижение аппетита;
• тошнота и рвота;
• вздутие живота;
• боль в околопупочной области;
• урчание в животе.

Системные проявления алкогольной интоксикации(влияния алкоголя на различные органы):

• Периферическая полинейропатия (повреждение нервов, соединяющих органы и конечности человека с головным и спинным мозгом). Проявляется нарушениями чувствительности и ограничением движений;
• Мышечная атрофия (слабость в мышцах конечностей за счет их истончения и уменьшения объема);
• Тахикардия (учащенное сердцебиение) и одышка (учащенное дыхание) вследствие поражения сердечно-сосудистой системы.
• Кахексия(истощение), снижение массы тела.
• Артериальная гипотония— снижение систолического (первая цифра при измерении) артериального давления ниже 100 миллиметров ртутного столба.
• Синдром «малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности):

Ø Телеангиоэктазии (сосудистые «звездочки» на лице  и теле).
Ø Покраснение кожи ладоней и стоп;
Ø У мужчин наблюдается отложение жира на бедрах и на животе, тонкие конечности; скудное оволосение в подмышечной области и на лобке; гинекомастия (образование и увеличение молочных желез у мужчины); атрофия яичек (уменьшение объема ткани яичек, расстройство их функции); импотенция (расстройство половой и эректильной функции у мужчин, невозможность совершить нормальный половой акт).  

• Гипертрофия (увеличение) околоушных слюнных желез.
• Расширенная капиллярная сеть на лице (красное лицо).
• Склонность к образованию «синяков».
• Контрактура Дюпюитрена (безболезненный подкожный тяж – уплотнение тканей в виде жгута) — искривление и укорочение сухожилий ладони, приводящее к ограничению функции ладони и ее сгибательной деформации.
• Желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока).
• Лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях).
• Симптомы « барабанных палочек» (увеличение размеров кончиков пальцев рук, отчего их внешний вид похож на барабанные палочки) и « часовых стекол» (увеличение размеров и округлое изменение ногтевых пластин).
• Синдром портальной гипертензии(повышения давления в системе воротной вены – сосуда, приносящего кровь в печень от органов брюшной полости):
  • увеличение селезенки;
  • асцит (свободная жидкость в брюшной полости);
  • варикозное (деформационное) расширение вен пищевода (несущих кровь от пищевода к сердцу);
  • расширение параумбиликальных (находящихся в области пупка) вен – симптом « головы медузы» (характерный венозный рисунок на животе в виде расходящихся в разные от пупка стороны синих вен);
  • варикозное расширение верхних прямокишечных вен (выносящих кровь от верхней части прямой кишки).

Состояние пациента значительно улучшается после прекращения приема алкоголя. Периоды резкого ухудшения состояния связаны с продолжающимся употреблением алкоголя, приводящим к развитию эпизодов острого алкогольного гепатита (воспаления печени).

 

В диагностике алкогольной болезни печени значительную роль играет сбор анамнеза и выявление продолжительного злоупотребления пациентом алкоголя. 

При лабораторных исследованиях в общем анализе крови отмечается макроцитоз (сказывается токсическое влияние алкоголя на костный мозг), лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Может отмечаться мегабластическая (В12 или фолиеводефицитная) и железодефицитная анемия. Пониженное количество тромбоцитов связано с угнетением функций костного мозга, а также выявляется как симптомом гиперспленизма (увеличение селезенки) при повышении давления в системе полой вены при циррозе.

При биохимическом исследовании крови отмечают повышение активности печеночных ферментов (АСТ и АЛТ). Также отмечают высокое содержание билирубина. Иммунологический анализ выявляет повышение уровня иммуноглобулина А. При употреблении алкоголя в среднесуточной дозе более 60 г чистого этанола в сыворотке крови отмечают повышение обедненного углеводами трансферрина. Иногда может отмечаться повышение количества сывороточного железа. Также у пациентов отмечается нарушение жирового обмена – в крови повышается содержание триглицеридов.

К инструментальным методикам, помогающим диагностировать алкогольную болезнь, относят УЗИ органов брюшной полости и печени, доплерографию, КТ, МРТ печени, радионуклеиновое исследование и биопсию ткани печени.

При проведении УЗИ печени хорошо видны признаки изменений размеров и формы, жирового перерождения печени (характерная гиперэхогенность тканей печени). Ультразвуковая доплерография выявляет портальную гипертензию и повышение давления в системе печеночной вены. Компьютерная и магнитно-резонансная томография хорошо визуализирует ткань печени и ее сосудистую систему. При радионуклеидном сканировании выявляются диффузные изменения в печеночных дольках. Для окончательного подтверждения алкогольной болезни проводят биопсию печени для гистологического анализа.

 

Немедикаментозные методы лечения

• Отказ от алкоголя. Основным методом терапии алкогольной болезни печени является полный отказ от алкоголя. На любой стадии эта мера способствует благоприятному течению заболевания. Признаки стеатоза могут исчезать при воздержании от приема алкоголя в течение 2-4 недель.

• Диетотерапия. Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора). 

Назначаются витамины (В 6 , В 12 , С, К, Е) в составе мультивитаминных препаратов.

При анорексии применяется зондовое или парентеральное питание.  

Медикаментозные методы лечения

• Дезинтоксикационная терапия. Проведение дезинтоксикационных мероприятий необходимо при всех стадиях алкогольной болезни печени. Курс обычно составляет 5 дней.
• Кортикостероиды. Применение этих препаратов оправдано у пациентов с тяжелой формой острого алкогольного гепатита при отсутствии инфекционных осложнений и желудочно-кишечных кровотечений.

• Урсодеоксихолевая кислота - оказывает стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов: на фоне терапии отмечается улучшение лабораторных показателей (AсАТ, АлАТ, ГГТП, билирубина).

• Эссенциальные фосфолипиды. Механизм действия этих препаратов заключается в восстановлении структуры клеточных мембран, нормализации молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляции активности различных ферментных систем, антиоксидантных и антифибротических эффектах.

• Лечение контрактуры Дюпюитрена. Лечение заболевания на начальных стадиях может быть консервативным (физиотерапия); на поздних стадиях проводится хирургическое лечение.

• Лечение цирроза печени. При возникновении цирроза печени основная задача лечения заключается в профилактике и лечении его осложнений (кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, асцита , печеночной энцефалопатии).

• Лечение осложнений алкогольной болезни печени. Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом печени и являются результатом развития портальной гипертензии . Лечение асцита , спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома, печеночной энцефалопатиии кровотечений из варикозно-расширенных вен проводится медикаментозными и хирургическими методами. 

Хирургическое лечение

Трансплантация печени выполняется пациентам, находящимся в терминальной стадии алкогольной болезни печени. Основным условием для выполнения трансплантации печени является не менее чем 6-месячная абстиненция от алкоголя. Операция позволяет добиться 5-летней выживаемости у 50% пациентов с острым алкогольным гепатитом.

 

Профилактика алкогольная болезнь печени

• Отказ от приема алкоголя.
• Своевременное полноценное лечение всех стадий алкогольной болезни — снижает риск перехода в более тяжелую стадию и развития осложнений.
• Рациональное и сбалансированное питание (отказ от слишком горячей, копченой, жареной и консервированной пищи).