O45 Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]

Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический.

Таким образом, к предрасполагающим факторам  преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты можно отнести следующие состояния:

· Во время беременности:
- сосудистая экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, гломерулонефриты);
- эндокринопатии (сахарный диабет);
- аутоиммунные состояния (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка);
- аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;
- гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;
- инфекционноаллергические васкулиты;
- генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

· Во время родов:
- излитие околоплодных вод при многоводии;
- гиперстимуляция матки окситоцином;
- рождение первого плода при многоплодии;
- короткая пуповина;
- запоздалый разрыв плодного пузыря.

Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов,амниоцентеза.

Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку.

При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематомауплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются.

Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Есликровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки иплацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия.

Основными симптомами ПОНРП являются:
· кровотечение и симптомы геморрагического шока;
· боль в животе;
· гипертонус матки;
· острая гипоксия плода.

Выраженность и характер симптомов определяются величиной и местом отслойки.

Кровотечение при отслойке плаценты может быть:
· наружным;
· внутренним;
· смешанным (внутренним и наружным).

Лёгкая форма — отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Общеесостояние не нарушено. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется изнаружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток на плаценте.

Средняя степень тяжести — отслойка плаценты на 1/3–1/4 поверхности. Из половых путей происходит отделениекрови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль вживоте, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. При большой ретроплацентарной гематоме матка может стать асимметричной, резко болезненной при пальпации. Без своевременного родоразрешения плод погибает. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и болевого).

Тяжёлая форма — отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе,кровотечение (первоначально внутреннее, а затем и наружное). Довольно быстро появляются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода.

Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения вкровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.

Диагностика ПОНРП основана на:
· клинической картине заболевания;
· данных УЗИ;
· изменениях гемостаза.

Клинические симптомы, позволяющие заподозрить отслойку плаценты: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус,болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия плода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока.

При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. Впервом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжён, иногда наблюдают умеренноеколичество кровяных выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся околоплодные воды могутсодержать примесь крови.

Тактика ведения беременности при отслойке плаценты зависит от следующих показателей:

· величина кровопотери;
· состояние беременной и плода;
· срок гестации;
· состояние гемостаза.

Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) отслойки плаценты показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий. При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.

Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34– 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.

Специфической профилактики не существует. Предупреждение отслойки плаценты заключается в предгравидарной подготовке, лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных дефектов гемостаза.