N96 Привычный выкидыш

Причины привычного выкидыша включают в себя:  

• дефекты анатомического строения матки;  
• недоразвитие плодного яйца;  
• воспалительные заболевания и опухоли матки;  
• эндокринные заболевания;  
• генетическую детерминацию;  
• хронические инфекции и интоксикации;  
• вирусные инфекции, перенесенные в первые недели беременности;  
• гиповитаминозы; применение противоопухолевых, гормональных, противозачаточных препаратов;  
• неблагоприятные факторы внешней среды. 

Механизм привычного выкидыша различен. В ряде случаев сначала возникают сокращения матки, вызывающие отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (при токсикозах, острых и хронических инфекционных болезнях беременной и др.). Иногда отслойка и гибель плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно.  

Чаще всего выкидыш происходит в первые 2 месяца беременности, а при истмико-цервикальной недостаточности — после 14-й недели беременности. Появляются схваткообразные боли в нижних отделах живота и/или в поясничной области и кровянистые выделения или кровотечение из половых путей. Через некоторое время все эти симптомы выкидыша могут полностью прекратиться, после чего возобновиться снова. При привычном невынашивании характерно прерывание трех и более беременностей в сроке до 22 недель. 
 

У 5%-15% женщин с привычным абортом определяется клинически значимое повышение титра антифосфолипидных антител. 

При планировании следующей беременности супругам необходимо:  

• сделать спермограмму;  
• пройти гинекологическое УЗИ;  
• сделать гистероскопию;  
• исследовать анализы крови на гормоны (определение уровня прогестерона), а также на наличие вирусных и половых инфекций;  
• исследовать иммунный статус;  
• исследовать кариотип (выявление носительства хромосомных аномалий, в том числе унаследованные тромбофилии); 
• исследовать свертывающую систему крови (определение АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов, МНО, протромбиновое время – признаки гиперкоагуляции).  

При необходимости может быть назначен ряд дополнительных исследований.  

При несостоятельности шейки и внутреннего маточного зева применяют пластические операции с целью устранения деформации, разрывов и т. п. При несостоятельности шейки функционального характера используют операции, сущность которых заключается в суживании области внутреннего зева при помощи швов из найлоновой тесьмы. Швы удаляют на 36—38-й неделе беременности, наступившей после наложения швов.  

У женщин, страдающих привычным выкидышем на почве инфантилизма, недостаточности функции яичников, воспалительных заболеваний половых органов, следует проводить лечение до наступления беременности. В подобных случаях рекомендуется курс лечения эстрогенами и прогестероном в соответствии с индивидуальным менструальным циклом (не менее 3 циклов) в сочетании с влагалищно-крестцовой диатермией и воротником по Щербаку (15 процедур, чередуя их через день). 

Лечение во время беременности женщин, страдающих привычным выкидышем, должно носить выраженный профилактический характер (режим питания, труда и отдыха, пребывание на свежем воздухе, психотерапия и пр.). При наступлении беременности рекомендуется назначать прогестерон внутримышечно в течение 10 дней в начале 2, 4, 7-го месяцев беременности. 

При угрозе прерывания беременности — немедленная госпитализация и лечение, как и при первичном самопроизвольном аборте. После исчезновения симптомов угрожающего выкидыша беременная должна оставаться в стационаре еще 10—15 дней, затем ее выписывают для амбулаторного наблюдения. 

При гормональной терапии угрожающего выкидыша большое значение имеет определение экскреции прегнандиола и эстрогенов, позволяющее проводить более рациональное лечение. При пониженном количестве прегнандиола целесообразно назначение прогестерона; если же экскреция прегнандиола в пределах нормы, прогестерон противопоказан, так как при этом опасность наступления выкидыша увеличивается. При низком уровне экскреции прегнандиола и эстрогенов ряд авторов указывает на хорошие результаты от применения диэтилстильбэстрола.  

Главные принципы профилактики: 

1. Выявление женщин, входящих в группу риска развития невынашивания беременности. 
2. Целенаправленное обследование супружеской пары до беременности и рациональная их подготовка. 
3. Систематический контроль над возможным возникновением инфекционных осложнений и адекватная противовоспалительная, антибактериальная и иммунотерапия.  
4. Своевременное диагностирование шеечной недостаточности посредством мануальной оценки и проведения ультразвукового исследования с помощью трансвагинального датчика до 24 недель беременности, а при многоплодии — до 26-27 недель. 
5. Проведение рациональной терапии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. 
6. Профилактика и своевременное лечение нарушений тромбофилического генеза и плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности.