(N80.1) Эндометриоз яичников

Разрастанию эндометриоидных очагов в овариальной ткани предшествует занос клеток эндометрия в малый таз. Хотя окончательно этиопатогенез заболевания не установлен, выявлен ряд факторов, повышающих вероятность развития эндометриоза. Основными из них являются:

• Воспаление и неоплазии половых органов. При цервиците, эндометрите, сальпингите, аднексите, объемных новообразованиях тела и шейки матки может нарушаться выведение менструальной крови во влагалище и происходить ее ретроградный заброс.
• Иммунные нарушения. В норме клетки эндометрия, попавшие в полость таза, уничтожаются макрофагами. К снижению такого иммунного ответа приводят генетическая предрасположенность, аутоиммунные заболевания, ослабление защитных сил при хронических заболеваниях и приеме иммуносупрессивных препаратов.
• Инвазивные вмешательства. Клетки эндометрия могут попасть в тазовую полость во время аборта, гинекологических операций, диагностического выскабливания, гистеросальпингографии, других лечебных и диагностических процедур, при использовании ВМС на протяжении 5 лет и более.
• Эндокринные нарушения. Дисгормональные расстройства при заболеваниях яичников, щитовидной железы, коры надпочечников, сбои на гипоталамо-гипофизарном уровне влияют на сократительную активность фаллопиевых труб. В результате повышается риск ретроградного заброса менструальной крови.

 

 

 

 

В группу риска также входят женщины, которые ведут малоподвижный образ жизни, страдают ожирением, нерационально питаются, часто испытывают стрессы. Заболевание чаще диагностируют у пациенток с нарушениями овариально-менструального цикла в подростковом возрасте, нереализованной детородной функцией или поздней первой беременностью. Развитию воспалительных процессов, на фоне которых возникает эндометриоз, способствует неразборчивость в выборе половых партнеров и секс без барьерных контрацептивов.

Если клетки эндометрия, которые попали в таз с ретроградным забросом менструальной крови не были уничтожены макрофагами, появляется возможность их внедрения в ткань яичников. Сначала эндометриодные очаги имеют небольшие размеры и располагаются поверхностно. В последующем эндометриоз поражает все большую площадь яичника и распространяется вглубь тканей. Клетки эндометриоидных разрастаний подвержены тем же циклическим изменениям, что и слизистая матки. Последовательно происходящие пролиферация, секреция и отторжение формируют характерные анатомические изменения и клиническую картину болезни.

 

В яичниках образуются множественные кисты, размеры которых увеличиваются с каждым менструальным циклом. Из-за неполной резорбции в них накапливается свернувшаяся кровь, которая имеет характерный «шоколадный» цвет. Распространение процесса на фолликулярную ткань приводит к нарушению эндокринной функции. Регулярное поступление крови в полость малого таза становится причиной образования спаек между яичниками и расположенными рядом органами.

 

На начальном этапе эндометриоидные образования на яичнике никак себя не обнаруживают. Первые 5-7 лет заболевание имеет латентное течение, без симптомов. По мере прогрессирования патологии появляются клинические проявления: боль, нарушение месячных и репродуктивной функции. 

Болевой синдром локализуется в нижней части живота, распространяется на паховую область, поясницу, отдает в крестец, прямую кишку. Болезненность появляется при дефекации, мочеиспускании, усиливается во время полового акта. 

 

В межменструальный период болевые ощущения носят тянущий, ноющий характер. По мере приближения месячных боли становятся режущими и более сильными. При длительном течении эндометриоза яичников болезненность присутствует постоянно, становится хронической. 

 

Большие кисты давят на соседние органы малого таза, благодаря чему клиническую картину дополняют: 

• вздутие живота на фоне усиленного газообразования;
• нарушение работы кишечника – запоры;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• болевые ощущения в нижних конечностях;
• при сдавливании нервных стволов появляются симптомы поясничного радикулита: люмбаго (приступы сильной боли в поясничном отделе позвоночника), прострелы в бедро.

Выраженные изменения на железах приводят к изменениям менструальной функции. Продолжительность месячных увеличивается, они становятся обильными и болезненными. За несколько дней появляются мажущие выделения. Некоторые больные во время менструации жалуются:

• на слабость, головокружение;
• тошноту, рвоту;
• небольшое повышение температуры тела, озноб.

Гормональные сбои делают женщину подавленной, раздражительной, плаксивой. Она не может спокойно спать, страдает от бессонницы. Эндокринные нарушения ухудшают состояние кожи. Дряблость, сухость кожного покрова, появление угрей – одни из симптомов эндометриоза яичников.

 

На первичном приеме доктор выслушивает жалобы больной и собирает анамнез заболевания: уточняет время появления симптомов, их особенности и продолжительность, спрашивает о перенесенных болезнях, наличии хронических патологий, узнает, нет ли эндометриоза у мамы или бабушки. 

После беседы проводят гинекологический осмотр в кресле. Определить наличие кист на яичниках можно при помощи пальпации. Пораженные железы увеличиваются в размере, становятся плотными, болезненными на ощупь.

 

Для объективной диагностики назначают:

• Анализ крови на онкомаркер СА-125 – при эндометриозе его уровень увеличивается в 1,5 раза.
• УЗИ органов малого таза (чаще трансвагинальным методом) – скрининг показывает неровные контуры яичника, наличие поверхностных полых очагов. Ультразвук выявляет спаечные образования, жидкость в полости таза.
• МРТ назначают при недостаточной информативности сонографии, для определения степени запущенности процесса.
• Лапароскопия диагностическая – эндоскопическое оборудование позволяет увидеть кисты, точно определить их расположение, характер поражения, сопутствующие патологические процессы.

Консервативная терапия

Выбор схемы лечения зависит от возраста женщины, ее репродуктивных планов, выраженности клинических проявлений и степени распространения процесса. Если заболевание протекает бессимптомно и выявлено случайно, рекомендуется динамическое наблюдение с осмотром гинеколога и проведением УЗИ 2 раза в год. Пациенткам с эндометриомами диаметром до 40 мм показана медикаментозная терапия:

• Гормональные препараты. Женщинам, которые планируют беременность, назначают прогестины и комбинированные оральные контрацептивы. В период перименопаузы также могут применяться агонисты гонадолиберинов, андрогены, ингибиторы ароматаз.
• Анальгетики. Выраженный эндометриоз-ассоциированный болевой синдром является показанием для назначения нестероидных противовоспалительных и других обезболивающих препаратов.
• Седативные средства. При наличии сопутствующих эмоциональных расстройств эффективны успокоительные растительные экстракты, препараты магния и др.

 

 

Сочетание фармакологической и физиотерапии уменьшает интенсивность боли, улучшает результаты медикаментозного лечения, снижает риск образования спаек. При эндометриозе показаны электрофорез магния, витаминов В1 и Е, чрескожная электростимуляция нервов, магнитотерапия и импульсное лечение.

 

Хирургическое лечение

При наличии эндометриоидных кист диаметром 40 мм и больше, неэффективности медикаментозных средств, стойком и выраженном болевом синдроме, бесплодии рекомендовано оперативное лечение. В зависимости от размеров эндометриом показаны следующие вмешательства:

• Энуклеация кист. Выполняется через лапароскопический доступ для удаления небольших по размеру образований. С помощью специального зонда оболочка кисты расслаивается, после чего эндометриома вылущивается.
• Лапароскопическая лазерная и электрокоагуляция. Эндометриоидные разрастания на яичниках могут прижигаться, что приводит к деструкции и остановке роста гетеротопий.
• Резекция или удаление яичников. При значительном поражении овариальной ткани орган удаляется частично или полностью. С учётом объема вмешательства выбирается лапароскопический или лапаротомический доступ.

 

 

 

После операции рекомендовано назначение курса гормональной терапии.

 

 

Для профилактики эндометриоза рекомендовано воздерживаться от тяжелых физических нагрузок во время менструации, использовать барьерные методы контрацепции, планировать наступление беременности, регулярно посещать гинеколога (особенно при наличии предрасполагающих факторов)