(N30.4) Лучевой цистит

Лучевой цистит диагностируется у 5-13% пациентов после лучевой терапии. Чаще всего это происходит после лечения рака мочевого пузыря, чуть реже – простаты либо шейки матки. Обычно первые признаки патологии развиваются спустя 32 недели после воздействия. При брахитерапии или конформной лучевой терапии вероятность этого осложнения гораздо ниже.

 

Во время лучевой терапии опухолевые клетки и ткани соседних органов получают значительную дозу ионизирующего излучения. Наибольшую нагрузку при лечении опухолей в области малого таза получает мочевой пузырь и прямая кишка. Чаще всего лучевой цистит развивается при лечении онкологии предстательной железы, матки, ее яичников или шейки. Из-за этого нарушается трофика тканей, процесс кровообращения. Постепенно развиваются фиброзно-склерозирующие изменения.

 

Чем больше размер новообразования, тем выше вероятность лучевого цистита. Также на это влияет стадия болезни, суммарная доза облучения. Вероятность такого осложнения выше, если у пациента:

 

• Снижены иммунные способности организма;

• Недавно проводилось хирургическое вмешательство;

• Одновременно проводится химиотерапия;

• Имеются урологические заболевания;

• Присутствуют патологии, способствующие локальной ишемии: сахарный диабет, заболевания сосудов, СПИД;

• Ожирение – при индексе массы тела более 30 кг/м2;

• Недавно проводилась гормональная терапия;

• Имеется зависимость от никотина (выкуривает больше пачки в день).

Радиация взаимодействует с внутриклеточной жидкостью, в результате высвобождаются свободные радикалы, нарушающие синтез ДНК, что приводит к гибели клеток. На фоне терапии повреждаются мембраны как раковых, так и здоровых клеток, изменения затрагивают сосуды. Субэндотелиальная пролиферация, отек постепенно истощают кровоснабжение облученной зоны. Неоваскуляризация, неадекватная регенерация провоцируют формирование хрупких поверхностных сосудов, ответственных за макрогематурию при геморрагическом цистите.

 

Отложение коллагена запускает процессы рубцевания, способствует дальнейшей облитерации кровеносных сосудов, вследствие чего развивается гипоксия, некроз. В мочевом пузыре на фоне ишемии слизистой оболочки повреждается уротелий, что вызывает подслизистый фиброз, поскольку субэпителиальные ткани подвергаются едкому воздействию мочи. Образование язв, поражение нервов, пострадиационный фиброз обеспечивают появление развернутой клинической симптоматики.

Лучевые циститы делятся на ранние (развиваются в период 3-12 месяцев после облучения) или поздние (проявляются через 1-10 лет после окончания лечения).

 

В первом случае проявляются следующие симптомы:

• мочеиспускание становится более частым и болезненным;

• возникают болезненные ощущения в нижней части живота;

• происходит недержание мочи,

• в моче появляется кровь (в виде сгустков или окрашивания в розовый оттенок).

 

Во втором случае возможны следующие признаки:

 

• развитие пиелонефрита, появление боли в пояснице;

• формирование свища в области между мочевым пузырем и влагалищем, в этом случае в моче появляются воздушные пузырьки;

• из-за свища между прямой кишкой и мочевым пузырем в мочу попадают частицы кала.

На основании клинического осмотра и сбора жалоб пациента врач-уролог может поставить предварительный диагноз. Точное обследование включает:

 

• Общий анализ мочи – обнаруживает кровь, белок, бактерии, лейкоциты, частички эпителия;

• Бактериальный посев мочи – выявляет инфекции мочевыводящих путей;

• Цитология мочи – проводится для определения рака мочевого пузыря;

• Общий анализ крови – отражает уровень гемоглобина и тромбоцитов в крови;

• Коагулограмма – показывает отклонения в свертываемости крови;

• МРТ или КТ мочевого пузыря – выявляют опухоль, конкременты, свищи в органе;

• Биопсия стенок пузыря – позволяет определить опухолевый процесс на начальных стадиях.

Схема лечения при лучевом цистите подбирается индивидуально. Врачу нужно оценить возраст и состояние пациента, выраженность патологического процесса. При 1 и 2 степенях лучевого цистита терапия проводится только при наличии жалоб от пациента. Если медикаментозная терапия не приносит результата и человек страдает от проявлений болезни, проводится цистэктомия мочевого пузыря (его радикальное удаление).

 

Медикаментозная терапия

В большинстве случаев для лечения лучевого цистита достаточно медикаментозной терапии. При незначительной выраженности процесса назначаются следующие лекарственные препараты:

• Обезболивающие;

• Антихолинергические средства;

• Фибринолитики;

• Средства для улучшения кровообращения;

• Альфа-1-адреноблокаторы;

• Общеукрепляющие комплексы.

Если медикаментозная терапия не приносит результата и у пациента развиваются опасные для жизни состояния, прибегают к реанимационным мероприятиям. Больным проводится переливание крови.

 

Инстилляции в мочевой пузырь

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии лучевого цистита показано вливание растворов непосредственно в полость мочевого пузыря. Стандартно применяются следующие препараты:

• Гиалуроновая кислота. Она способствует выработке иммунных комплексов, нейтрализует нейтрофилы, эндотелиальные клетки. Действие от гиалуроновой кислоты схоже с эффектом от сульфата хондроитина;

• Аминокапроновая кислота. Способствует выработке фибрина, за счет чего нормализуется процесс свертывания крови;

• Формалин. Это тканевый фиксатор, который очищает поверхность мочевого пузыря от слоя уротелия. Лечение сопровождается сильной болью, из-за чего применяются анальгетики;

• Соли алюминия. Препарат способствует отложению белка в клетках интерстициального пространства, за счет чего удается остановить кровотечения;

• Плацентарный экстракт. Используется, если в мочевом пузыре появились язвы, эффективен в эпителизации эрозий.

 

Хирургическое лечение

Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии и инстилляций в мочевой пузырь говорит о необходимости хирургического вмешательства. Проводятся как чрескожные, так и эндоскопические операции. Чаще всего при лучевом цистите выполняют:

• Введение ботулинического токсина А. Препарат используется, если применение антихолинергических средств не приносит результатов. В стенку мочевого пузыря вводят препарат, за счет чего объем органа увеличивается. В результате пациент избавляется от постоянных позывов в туалет;

• Наложение чрескожного нефростомического дренажа. Операция позволяет ускорить регенерацию уротелия в нижних отделах мочевого тракта. Суть вмешательства - в отведении урины из ЧЛС почек. За 3-6 месяц организм восстанавливает анатомически правильный отток мочи;

• Эндоскопическая склеротерапия. У пациентов с геморрагическим циститом это помогает остановить кровотечения;

• Эмболия сосудов. Суть вмешательства – в прижигании поврежденных сосудов. Оно также направлено на остановку кровотечений;

• Паллиативная цистэктомия. Проводится, когда другие методы лечения не дали результата или у пациента возникли многочисленные осложнения (постоянная боль, свищи). Мочевой пузырь удаляется, сама урина отводится через толстую кишку.

 

Физиотерапия

Высокую эффективность в лечении лучевого цистита показывают физиопроцедуры. Пациентам часто назначается оксигенация – гипербарическая кислородная терапия. С ее помощью удается мобилизовать стволовые клетки, нормализовать ангиогенез, остановить кровотечение и ишемию. Процедура безболезненна и не вызывает никаких побочных эффектов.

 

Профилактика подразумевает выбор типа лучевой терапии с максимальным воздействием на опухоль, но не на соседние ткани, выполнение инстилляций на основе гиалуроновой кислоты с превентивной целью, прием растительных диуретиков.