(M02) Реактивные артропатии

Peaктивный apтpит paзвивaeтcя вcлeдcтвиe cлeдyющих пpичин: 

• paзличных виpycных инфeкций (caльмoнeллa, шигeллa, кaмпилoбaктep); 
• инфeкциoнных зaбoлeвaний (дизeнтepия); 
• иммyнных aнoмaлий; 
• гeнeтичecкoй пpeдpacпoлoжeннocти к дaннoмy нeдyгy (зaбoлeвaниe чaщe paзвивaeтcя y нocитeлeй aнтигeнa HLA- B 27; 
• инфициpoвaниe микpoopгaнизмaми, пpoникaющими в мoчeпoлoвyю cиcтeмy (хлaмидии, ypeaплaзмa). 

Наиболее частой причиной реактивного артрита является урогенитльная или кишечная инфекция. Однако манифестация реактивного артрита напрямую не связана с попаданием инфекции в сустав, а вторичное воспаление суставов развивается не у всех пациентов, перенесших инфекционное заболевание. 

Подобная избирательность, с точки зрения иммуногенетической теории, объясняется предрасположенностью к реактивному артриту лиц с гиперреакцией иммунной системы на микробных агентов, циркулирующих в крови и персистирующих в суставной жидкости и тканях. Вследствие микробной мимикрии – сходства антигенов инфекционного возбудителя и суставных тканей – иммунный гиперответ обращен не только на микроорганизмы, но и на аутоткани сустава. В результате сложных иммунохимических процессов в суставах развивается асептическое (негнойное) реактивное воспаление. 

Поражение суставов. Развивается в течение месяца после перенесенной инфекции. Поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, больших пальцев) с одной стороны. Также могут быть вовлечены и другие суставы, редко более шести, часто возникает артрит крестцово-подвздошных суставов и вышележащих отделов позвоночника. 

При развитии заболевания симптоматика следующая: 

• Болезненность в пораженных суставах наблюдается при любой двигательной активности, усиливается в ночное время и в покое. Характер боли тупой, ноющий, выкручивающий. 
• Скованность суставов обусловленная затруднением оттока жидкости из пораженного сустава. Она чаще наблюдается после длительной неподвижности сустава и проходит при возобновлении движения. 
• Припухлость. 
• Локальное повышение температуры в зоне больного сустава. 

Поражение сухожилий. Вместе с суставами часто поражаются и сухожилия, в месте их прикрепления к кости, сухожильные сумки пальцев стоп и кистей с развитием дактилита. 

Поражение слизистых оболочек. Конъюнктивит — чаще малосимптомный или бессимптомный, кратковременный. Могут развиваться неинфекционные уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, эрозии полости рта, увеит. 

Поражение кожи. Кератодермия  — безболезненное ороговение кожи с высыпаниями в виде папул (узлов) и бляшек чаще на подошвенной части стоп и ладонях. 

Поражение ногтей. Чаще выявляется на пальцах стоп - жёлтое окрашивание, шелушение и разрушение ногтя. 

Системные проявления. Увеличение лимфоузлов, особенно паховых. Перикардит, миокардит, приводящий к нарушениям проводимости сердца; недостаточность аортального клапана, плеврит, воспаление почек (гломерулонефрит). Возможно развитие полиневрита 

Классическое проявление реактивного артрита, сочетает в себе «триаду Рейтера»: поражение суставов (артрит, синовит), глаз (конъюнктивит, увеит), и слизистых мочеполовых органов (уретрит). В случае присоединения кожных проявлений (кератодермия) носит название «тетрада Рейтера». 

Диагноз реактивный артрит устанавливается на основании истории болезни (наличие первичного инфекционного заболевания), клинических проявлений, и данных лабораторного и инструментального обследования.  

В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ и анемия.  

В общем анализе мочи – протеинурия (потеря белка), микрогематурия (потеря эритроцитов) и лейкоцитурия (выделение лейкоцитов).  

В крови отсутствует повышение ревматоидного фактора, зато высокий титр антител к возбудителю инфекции (чаще всего – к хламидиям) и главное – выявляется HLA-B27 антиген.  

Реактивный артрит имеет характерную картину синовиальной внутрисуставной жидкости (низкая вязкость, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз). Важное значение имеет рентгенологическое исследование пораженных суставов. Для реактивного артрита не свойственно изменение суставных поверхностей.  

Основным принципом терапии реактивного артрита является устранение первичного инфекционного очага в урогенитальном или кишечном тракте. Назначается этиологически обоснованная противомикробная терапия в оптимальных дозировках сроком не менее 4-х недель. При реактивном артрите, обусловленном хламидийной инфекцией, используются препараты групп макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов. Одномоментному лечению подлежат половые партнеры даже при отрицательных анализах на хламидиоз. В случае отсутствия динамики после проведенного антибактериального курса повторно назначают препараты другой группы. 

Для ликвидации воспалительной реакции в суставах проводится лечение нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); при тяжелом течении артрита - глюкокортикостероидами, как системно, так и с помощью внутрисуставных и периартикулярных инъекций.  Затяжное течение реактивного артрита может потребовать назначения противовоспалительной терапии базисными цитостатическими препаратами – сульфасалазином, метотрексатом. 

С помощью препаратов-ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) поддаются лечению даже резистентные к терапии формы болезни, купируются признаки артрита, спондилита, острого увеита.  

Введение стволовых клеток при реактивном артрите помогает восстановить структуру поврежденного хряща, нормализовать метаболизм, ликвидировать воспаление в суставе. 

При образовании воспалительного выпота производят его эвакуацию из полости сустава. Локально используются противовоспалительные кремы, мази, гели, аппликации димексида.  

Из методов физиотерапиипри реактивном артрите предпочтение отдается фонофорезу гидрокортизона, синусоидально-модулирующим токам (СМТ), криотерапии, ЛФК.  

После купирования острой степени воспаления назначаются процедуры, направленные на восстановление функций суставов - лечебные ванны, грязелечение. 

Профилактика реактивного артрита сводится к профилактике вызывающих его инфекций: соблюдение гигиенического режима в отношении кишечных инфекций, кипячение воды, мытье рук, соблюдение правил хранения и приготовления пищи. Людям, имеющим положительный антиген HLA-B27, рекомендуется профилактический прием антибиотиков во время путешествий. Для профилактики хламидиоза применяются средства защиты при случайных половых контактах.