(K62.7) Радиационный проктит

В основе лучевых поражений кишки лежат следующие механизмы:

• Повреждение кишечного эпителия, которое развивается под действием ионизирующего излучения. Это приводит к его очаговому некрозу, десквамации (отшелушиванию) и атрофии.
• Развитие неспецифического воспаления слизистой оболочки и подслизистой основы. Ткани инфильтрируются нейтрофилами, наблюдается гиперемия, отечность, кровоточивость.
• Из-за трофических нарушений (повреждаются артериолы) ухудшается кровоснабжение пораженных участков слизистой кишки, что еще больше усугубляет ишемию и некроз. В результате прогрессируют атрофические изменения с развитием фиброза подслизистого слоя.
• На этом фоне начинает присоединяться патогенная флора, которая вызывает инфекционные осложнения, вплоть до сепсиса.

 

Конечным результатом длительных трофических нарушений стенки кишки и некрозов становится формирование стриктур (сужение просвета), образование свищевых ходов, формирование телеангиоэктазий и развитие кровотечения из них.

Эпителий особенно восприимчив к острому лучевому поражению. В результате апоптоза эпителия ворсинки укорачиваются, в криптах быстро увеличивается число делящихся клеток. В собственной пластинке появляются признаки воспаления в виде выраженной нейтрофильной инфильтрации. Острое повреждение слизистой оболочки не всегда вызывает клинические симптомы и после завершения лучевой терапии может закончиться полным ее восстановлением. В ободочной и прямой кишках воспаление и атрофия слизистой оболочки, как правило, приводят к развитию острого колита и проктита. 

 

Отсроченное повреждение приводит к облитерирующему эндартерииту подслизистых артериол и не связано с острым повреждением слизистой оболочки. Фиброз и отек стенки тонкой и толстой кишок развиваются в значительной степени вследствие ишемии и могут заканчиваться сужением и непроходимостью лимфатических сосудов слизистой оболочки и вторичным ее повреждением, включая изъязвление.

Симптомы острого радиационного проктита развиваются в течение 1-2 недель после начала облучения. Это могут быть:

• Диарея.
• Боли в области прямой кишки или внизу живота.
• Болезненные позывы на дефекацию.
• Выделение слизи из анального канала или ее примесь в стуле.
• Анальная инконтиненция.
• Кровотечение. У ряда пациентов кровотечения бывают обильными и приводят к острой геморрагической анемии, которая требует гемотрансфузии.

Если симптомы острого радиационного проктита отсутствуют, это не значит, что не возникнут отдаленные последствия. Частота поздних постлучевых проктитов составляет около 10% от общего числа случаев. При этом присутствует латентный период, который длится несколько месяцев или даже лет.

 

Клиническая картина характеризуется следующими симптомами:

• Боли в правой подвздошной области или в прямой кишке.
• Частый стул, тенезмы.
• Наличие примесей крови в кале.
• При образовании стриктур могут отмечаться запоры и явления частичной кишечной непроходимости.
• При форсировании свищей, отмечаются патологические влагалищные выделения мутного цвета, пневматурия (примеси воздуха в моче), жидкий стул с примесями непереваренной пищи.

Диагноз подтверждается следующими методами визуализации:

• Ректоскопия (колоноскопия) остается золотым стандартом диагностики, хотя и связана в остром периоде с риском перфорации кишечника вследствие избыточной инсуфляции. Изолированный радиационный проктит обнаруживается только в 29% случаев, в 71% случаев поражение захватывает другие части толстого кишечника и носит иногда сегментарный характер. Эндоскопия чаще всего носит вынужденный характер и проводится по поводу гематохезии. Таким образом, наряду с диагностической, метод играет еще и лечебную роль. Эндоскопическая картина характерна и описана выше. 
• Ирригоскопия используется для диагностики хронических форм, осложненных стенозом. 
• КТ и МРТ используются для диагностики редко.
• Биопсия используется в сомнительных случаях, при подозрении на малигнизацию язв прямой кишки.

Специфических для радиационного проктита изменений в лабораторных анализах нет.

Возможные неспецифические отклонения:

• Общий анализ крови.

У пациентов с острым радиационным проктитом анализ может быть в пределах нормы.

У пациентов с хроническим радиационным проктитом может отмечаться анемия вследствие хронической кровопотери и недоедания. Повышенное количество лейкоцитов крови наблюдаются при обструкции тонкого кишечника и сепсисе из-за перфорации кишечника, вызванной некрозом стенки прямой кишки.

• Биохимия. Возможны нарушения электролитного баланса. Пациенты с хроническим недоеданием имеют нарушение функции печени.
• Коагулограмма. Возможны изменения вследствие кровопотери и недоедания.

При лечении лучевого проктита важно уменьшить негативное влияние ионизирующего излучения, которое приводит к запуску лучевых реакций. Больным назначают витамин С, витамины группы В, а также антигистаминные препараты, такие как хифенадин, клемастин, лоратадин и другие. При наличии выраженного воспаления и идентификации инфекционного возбудителя проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию (в том числе, с использованием сульфаниламидных средств, глюкокортикоидов и облепихового масла).

 

Местная терапия является важным компонентом комплексного лечения лучевого проктита. Данный вид помощи в первую очередь предусматривает очищение кишечника и ликвидацию локальных воспалительных процессов: в период обострения пациентам показаны клизмы с раствором колларгола или отваром ромашки. Эффективными считаются масляные микроклизмы на основе рыбьего жира или винилина. Эти процедуры проводят после использования слабительных средств или очистительных клизм. Хороший эффект при лечении лучевого проктита дает теплый душ в области прямой кишки или сидячие ванны с использованием перманганата калия. Также целесообразно местное лечение глюкокортикостероидами, ректальными суппозиториями с месалазином и анестетиками.

 

В комплексной терапии лучевого проктита важную роль играет правильное питание. Диета при данном заболевании предусматривает полное исключение острой, соленой и кислой пищи, а также алкоголя, ограничение растительной пищи и сладких продуктов. Пищевой рацион при лучевом проктите должен содержать нежирное мясо, супы на бульонах без жира и кисломолочные продукты. Если симптомы заболевания регрессируют на фоне эффективного лечения, то диета может быть расширена. При развитии осложнений, таких как формирование свищей и сужений кишечника, используются хирургические методы лечения, в том числе реконструктивные вмешательства на прямой кишке.

 

Профилактика лучевого проктита заключается в использовании современных методик и протоколов лечения онкозаболеваний органов малого таза, которые оказывают меньший негативный эффект на здоровые ткани.