(K28) Гастроеюнальная язва

Основные этиологические факторы:

• Нерациональный выбор операции. Язвы зачастую образуются при недостаточном объеме резекции желудка во время наложения гастроеюнальных анастомозов. При этом кислотопродуцирующая функция желудочных клеток остается высокой. К гастральным причинам также относят неполную ваготомию, формирование приводящей петли избыточной длины.
• Хеликобактерная инфекция. Инфицирование H. Pylori имеет большое значение в формировании дефекта слизистой оболочки, если в предоперационном периоде не был проведен курс антихеликобактерной терапии. Бактерии повышают рН в желудке, в результате чего усиливается секреция гастрина и соляной кислоты.
• Синдром абдоминальной ишемии. Снижение кровоснабжения гастроеюнальной зоны наблюдается при сужении просвета или экстравазальной компрессии чревного ствола и верхней мезентериальной артерии. Подобное состояние обычно возникает при атеросклерозе брюшной аорты, артериите.
• Лекарственные воздействия. Применяемые в отдаленном послеоперационном периоде нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды или салицилаты снижают синтез гастропротекторных простагландинов и повышают кислотность. На внутренней желудочной оболочке уменьшается слой слизи, что делает ее более чувствительной к патогенным воздействиям.
• Повышенная желудочная секреция. Большую роль в формировании гастроеюнальной язвы играет синдром Золлингера-Эллисона. Вероятность рецидивирующего течения язвенной болезни повышается при гиперпаратиреозе. Оба заболевания сопровождаются гипергастринемией и гиперсекрецией соляной кислоты.

К факторам риска относят курение и частые стрессы, которые снижают резистентность слизистых к воздействию кислот. Заболевание чаще выявляется у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми патологиями. Крайне высокий риск гастроеюнальной язвы у онкологических больных, получающих лучевую нагрузку.

Основным в механизме развития язвы является несоответствие между факторами защиты гастральной слизистой (муцином, бикарбонатами, простагландинами) и факторами агрессии. Чаще всего возникают непосредственно язвы анастомоза, реже наблюдается дефект тонкой кишки в нескольких сантиметрах от соустья или поражение желудочной культи. Большая часть гастроеюнальных дефектов появляется в первые 3 года с момента проведенного оперативного вмешательства.

Сначала на ограниченном участке слизистой формируется поверхностная эрозия, не выходящая за пределы эпителиального слоя. При устранении этиологических факторов на этом этапе гастроеюнальный дефект исчезает бесследно. Если причины не устранены, далее образуется глубокая язва, которая затрагивает подслизистую оболочку и мышечный слой. При отсутствии в области язвы соединительной ткани диагностируют острый процесс, при наличии признаков рубцевания — хронический.

Главный признак рецидивирующей послеоперационной язвы — появление сильных болей в области живота. Болевой синдром выражен намного сильнее, чем до хирургического вмешательства. Боли локализованы в эпигастрии или в левом подреберье, иррадиируют в спину и левое плечо. Изначально боли имеют периодический характер и ощущаются на фоне приема грубой пищи, стрессов. По мере прогрессирования процесса мучительные симптомы присутствуют постоянно.

Боль сочетается с диспепсическими нарушениями. Пациенты жалуются на изжогу и отрыжку кислым, которые наиболее выражены по утрам. Характерна тошнота, периодически открывается рвота, которая не приносит облегчения. Типичен неустойчивый характер стула с чередованием диареи и запоров. Многие из этих симптомов усиливаются после еды, поэтому больные начинают избегать приемов пищи или едят очень маленькими порциями.

Желудочно-кишечные проявления гастроеюнальных язв сочетаются с общими симптомами. Из-за ограничения в еде нарастают истощение, астения. Вследствие дефицита электролитов и витаминов беспокоят мышечная слабость, судороги, ухудшается состояние волос и ногтей. Часто, чтобы облегчить боли, пациенты прикладывают грелку к животу, при длительном согревании появляется пигментация на коже передней брюшной стенки.

Диагностика гастроеюнальной язвы включает следующие методы:

• ЭФГДС. Эндоскопическая визуализация — основной способ исследования, который дает информацию о размерах и расположении язвы. При ЭФГДС врач получает данные о состоянии слизистой желудка и зоны анастомоза. С помощью эндоскопа берут несколько биоптатов для гистологического анализа.
• Рентгенография ЖКТ. При пероральном контрастировании пищеварительного канала на рентгенограмме обнаруживают симптом «ниши» — патогномоничный признак язвенного дефекта. В 25-40% случаев этот симптом отсутствует, что характерно для язв небольшого диаметра. При рентгеноскопии оценивают желудочную перистальтику, проходимость соустья.
• Оценка желудочной секреции. Чтобы выявить гиперпродукцию соляной кислоты, рекомендован гистаминовый (пентагастриновый тест). О патологии свидетельствует повышение базальной секреции более 5 мэкв/час. Для дифференцировки с синдромом Золлингера-Эллисона измеряют уровень гастрина после стимуляции секретином.
• Сонография. УЗИ органов брюшной полости проводится как дополнительный метод для оценки состояния гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. При подозрении на абдоминальную ишемическую болезнь выполняют допплерографию, которая показывает объем кровотока в сосудах, отходящих от брюшной аорты.

Консервативная терапия:

Медикаментозным лечением ограничиваются при неосложненном течении язвы и умеренных значениях кислотности желудочного сока. Эффективность консервативной терапии зависит от основной причины рецидива язвенной болезни и преморбидного фона. Обязательно назначается диета с ограничением экстрактивных веществ, слишком острой, горячей или грубой пищи. Схема лечения включает те же препараты, что и для терапии первичных язв:

• Антисекреторные средства. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — основная группа лекарств, принимаемых при гастроеюнальных язвах. Препараты снижают кислотность в желудке и создают благоприятные условия для заживления дефекта слизистой.
• Антихеликобактерная терапия. Чтобы устранить бактериальный фактор, используется стандартная схема продолжительностью 14 дней. Лечение предполагает комбинацию трех препаратов: ИПП и 2-х антибиотиков. Реже рекомендуется квадротерапия с добавлением висмута субцитрата.
• Гастропротекторы. Применяются пленкообразующие средства, которые создают механическое препятствие для раздражающего воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку. Современные препараты на основе простагландинов повышают физиологические защитные механизмы.

Хирургическое лечение:

Большинство гастроеюнальных язв протекают в осложненной форме, что является показанием к проведению оперативного вмешательства. Подбирается максимально радикальный метод, который устраняет недостатки предыдущего вмешательства и снижает риск повторного образования язвенного дефекта. В хирургической гастроэнтерологии применяются различные варианты реконструкций гастроеюнального анастомоза в сочетании с ваготомией, резекция культи или антрального отдела желудка.

Профилактика предполагает индивидуальный подбор техники наложения анастомозов, назначение рациональных схем эрадикации хеликобактерной инфекции.