(J93) Пневмоторакс

К причинам развития пневмоторакса относят: 

• закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер; 
• открытая травма грудной клетки: проникающие ранения; 
• ятрогенные повреждения (осложнение после лечебного или диагностического вмешательства) 
• неспецифический пневмоторакс: разрыв булл (очаговая буллезная эмфизема), кист, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода; 
• туберкулёзный пневмоторакс: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов; 
• искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки. 

Причинами первичного спонтанного пневмоторакса могут быть: 

• генетически обусловленная слабость плевры, при которой для её разрыва достаточно смеха, приступа кашля, физического напряжения; 
• врожденная нехватка фермента альфа-1-антитрипсина, вызывающая патологические процессы в легких; 
• путешествие на самолете (перепады давления), дайвинг, ныряние. 

Вторичный спонтанный пневмоторакс развивается в связи с легочной патологией: 

• болезни легких, травмирующие соединительную ткань (саркоидоз, лимфангиолейомиоматоз, идиопатический пневмосклероз, туберозный склероз); 
• злокачественные новообразования (рак легкого, саркома); 
• болезни дыхательных путей (муковисцидоз, бронхиальная астма в тяжелой форме, ХОБЛ); 
• инфекционные болезни легких (абсцесс легкого, туберкулез, пневмония на фоне ВИЧ); 
• системные болезни соединительной ткани, включающие поражение легких (дерматомиозит, ревматоидный артрит, системная склеродермия, полимиозит, синдром Марфана). 

Воздух или газ может попадать в плевральную полость снаружи (при открытом повреждении грудной клетки и сообщении с внешней средой) или из внутренних органов (например, при травматическом разрыве лёгкого при закрытой травме, либо при разрыве эмфизематозных пузырей, «булл», при минимальной травме или кашле, спонтанный пневмоторакс). В норме лёгкое расправлено за счёт того, что в плевральной полости, как правило, давление меньше, чем в самом легком. Поэтому при попадании туда воздуха лёгкое спадается. 

Различают откры­тый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При открытом полость плевры сообщается с просветом бронхов, при закрытом дефект в плев­ре закрывается в результате коллапса легкого, воспаления и выпаде­ния фибрина. При клапанном пневмотораксе воздух входит во время вдоха в плевральную полость, но на выдохе дефект закрывается. В результате нарастает внутриплевральное давление с развитием на­пряженного пневмоторакса, смещением органов средостения в про­тивоположную сторону, нарастанием дыхательной и сердечной недо­статочности. 

При возникновении пневмоторакса наблюдается: 

• Резкая, колющего характера, сильно ощутимая болезненность в районе грудной клетки с иррадиацией в брюшину (в область кишечника), шею, плечевой пояс; 
• Нехватка воздуха;
• Неполноценное дыхание, кашель;
• Учащение, поверхностность дыхательных движений;
• Цианоз кожного покрова;
• Бледность лица и верхней части туловища;
• Выпирание межреберного пространства над пораженным легким;
• Отставание в респираторном акте половины грудной полости со стороны предполагаемой патологии;
• Беспокойство, боязнь смерти;
• Вынужденное положение тела (на больном боку лежа). 

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании). 

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается. 

При анализе газов артериальной крови гипоксемия (снижение парциального давления кислорода крови) наблюдается у 75 % больных с пневмотораксом. 

Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция — переднезадняя, при вертикальном положении больного. Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией. 

Первая помощь при открыом пневмотораксе - перевести его в закрытый путем наложения стерильной повязки на открытую рану грудной клетки.  При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения. 

Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления.  

При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау»), либо создают систему активной аспирации, в том числе с применением электровакуумных приборов.  

Открытый пневмоторакс требует первоначальной торакотомии или торакоскопии, ревизии органов плевральной полости, устранения повреждений легочной паренхимы, а затем дренирования плевральной полости и ушивания последней. 

При наличии неразорвавшихся булл принимается решение об удалении сегмента или доли легкого и плевродеза (формирование сращений между листками плевры) для недопущения возникновения пневмоторакса. 

Рекомендованная для пневмоторакса профилактика включает в себя: 

• Своевременное лечение заболевания лёгких; 
• Предотвращение травм грудной клетки; 
• Профилактика повторных пневмотораксов.