(I84) Геморрой

Причины развития геморроя

• Развитие варикозного расширения вен прямой кишки из-за сдавления их извне (опухоли органов малого таза или кишечника) с нарушением оттока по венам кишечника.
• Нарушение оттока венозной крови от прямой кишки из-за патологий, не связанных с органами малого таза и кишечника (болезни печени).
• Дистрофия анатомических структур, отвечающих за эластичность венозной стенки.

К провоцирующим факторам развития геморроя относятся:

• Беременность и роды.
• Дисплазия соединительной ткани.
• Наследственная предрасположенность.
• Гиподинамия, преимущественно сидячий образ жизни.
• Нарушение моторики кишечника с преобладанием запоров.
• Частый или постоянный прием слабительных препаратов, регулярное механическое раздражение слизистой прямой кишки.
• Деятельность, связанная с избыточным мышечным напряжением (занятия тяжелой атлетикой, физически тяжелая работа).
• Преобладание в рационе пряной и острой пищи.
• Частый анальный секс.
• Заболевания органов малого таза, приводящие к сдавлению вен малого таза.
• Патология клапанного аппарата вен кишечника (в частности, прямокишечного сплетения).
• Патология печени (например, цирроз) с развитием портальной гипертензии.

В области прямой кишки располагаются кавернозные вены, соединенные анастомозами с артериями прямой кишки. Эти сплетения обеспечивают удержание кала прямой кишкой и саму дефекацию, участвуют в ректальном иммунном барьере. Нарушение венозного оттока и увеличение артериального притока приводят к застою крови в малом тазу, перерастяжению стенки вен с образованием узлов.

Снижается трофика продольной мышцы подслизистой прямой кишки и в итоге формируется фиброзно-мышечный каркас геморроидального узла, смещающий его из анального канала наружно или в просвет кишки. Поначалу они выпадают и самостоятельно вправляются при натуживании, потом требуют ручного вправления, а в тяжелых случаях – хирургического лечения.

Алый цвет артериальной крови при геморроидальных кровотечениях объясняется наличием анастомозов между варикозно расширенными кавернозными венами и артериями прямой кишки.

Клиническая картина геморроя зависит от стадии заболевания.

Для первой стадии геморроя характерны минимальные проявления, возможен дискомфорт при дефекации и болезненность геморроидальных узлов. При осмотре специалистом регистрируется расширение капилляров слизистой прямой кишки, что указывает на венозный застой, появление узлов и местное воспаление слизистой оболочки. Иногда при дефекации выделяется кровь.

Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов во время и после дефекации с возможностью их самопроизвольного вправления. При этом чаще возникают кровотечения и выделения слизи из прямой кишки, беспокоят зуд и дискомфорт в анальной области.

На третьей стадии геморроидальные узлы выпадают не только при дефекации, но и при натуживании, кашле и других действиях, ведущих к повышению внутрибрюшного давления (подъем тяжестей), и самопроизвольно не вправляются.

На четвертой стадии вправление узлов невозможно ни самопроизвольно, ни вручную. Эта стадия является самой опасной в плане развития осложнений: возможны длительные обильные кровотечения, грозящие развитием анемии (уменьшением уровня гемоглобина и количества эритроцитов, которые переносят кислород ко всем тканям, что, соответственно, отразится на всех органах), и тромбоз геморроидальных узлов.

Внутренний геморрой на ранних стадиях протекает бессимптомно, возможно появление ощущения инородного тела в прямой кишке или чувства неопорожненного кишечника. Выделения крови и слизи на этой стадии настолько скудные, что остаются незамеченными. В просвет прямой кишки геморроидальные узлы не выступают.

По мере увеличения геморроидальных узлов просвет кишки сужается, в связи с чем нарушается процесс выделения кала. Дефекация сопровождается болью и микротравмами слизистой оболочки, что ведет к воспалению и усугублению симптомов заболевания. На поздней стадии проявляется весь симптомокомплекс (кровотечения, боль, выделение из прямой кишки крови и слизи, выпадение узлов, дискомфорт в анальной области), повышается вероятность осложнений – анемии, тромбоза или присоединения вторичной инфекции с развитием парапроктита (воспалительного – часто гнойного – заболевания тканей, окружающих прямую кишку).

Наружный геморрой характеризуется появлением боли в области ануса после воздействия провоцирующих факторов (кашель, долгое сидение, поднятие тяжестей, натуживание, дефекация). При данной форме заболевания кровотечения возникают значительно реже, чем при внутреннем геморрое. Кровь при этом видна не на фекалиях, а на белье, туалетной бумаге и средствах личной гигиены. При осмотре и пальпации пораженной области обнаруживаются болезненные узлы.

Диагностика начинается со сбора анамнеза, уточнения жалоб и осмотра врачом-проктологом. Пациент располагается в гинекологическом кресле с приведенными ногами, коленно-локтевом положении, реже – на боку.

Физикальное исследование проктолога включает:

• пальцевое исследование прямой кишки;

• аноскопию (для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки);

• сфинктерометрию (при хроническом геморрое – слабость, а при остром – спазм сфинктера);

• колоноскопию (для дифференциальной диагностики);

• ректороманоскопию (диагностика сопутствующих заболеваний толстой кишки);

• рентген толстой кишки с барием (клизма).

Эндоскопические исследования выполняются с обезболиванием, в ряде случаев – под общим наркозом.

Если пациент своевременно обращается к врачу-проктологу, то на 1-й и 2-й стадиях заболевания используется консервативное лечение, позволяющее купировать боль, зуд и кровотечение, а затем и влиять на причины заболевания. Назначают препараты и диету для разжижения стула, при болях используется параректальная новокаиновая блокада.

Диета при геморрое включает потребление жидкости (от 2 литров в сутки), использование в рационе пищевых отрубей, морской капусты, льняного семени и семени подорожника. Диетотерапия применяется в сочетании с прочими методами лечения, самостоятельного клинического эффекта не дает.

Для лечения геморроя используют различные лекарственные формы.

• Для местного лечения назначают ректальные гели, мази и свечи (суппозитории) от геморроя: например, ультрапрокт, флуокортолон, Релиф.
• Гемостатические губки и свечи: спонгостан, коллагеновые гемостатические губки на основе фибриногена и тромбина, свечи и мази с гепарином, фенилэфрин, экстракт красавки.
• Таблетированные препараты направлены на профилактику запоров, повышение венозного тонуса и стимуляцию крово- и лимфотока, восстановление микроциркуляции, борьбу с воспалением.
• При запорах назначают ферменты, слабительные смягчающего и осмотического действия: препараты псиллиума, лактулозы и макрогола.
• Рекомендуются ангиопротекторы и флеботропные препараты для нормализации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Из противовоспалительных применяют препараты группы нестероидных противовоспалительных средств, хотя в тяжелых случаях применяют и гормональные препараты (флуокортолон).
• При тромбозе геморроидальных узлов рекомендованы биофлаваноиды; для снижения риска кровотечения – очищенная микрогенизированная флавоноидная фракция (диосмин + флавоноиды в пересчете на гесперидин) (МОФФ).

Малоинвазивные вмешательства при геморрое

Малоинвазивные методы хирургического лечения геморроя применяются амбулаторно, не требуют общего наркоза, длительного периода реабилитации и обезболивания в послеоперационном периоде. К ним относятся склерозирование или легирование латексными кольцами геморроидальных узлов, дезартеризация терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии, инфракрасная лазерная фотокоагуляция.

При III стадии в запущенных случаях применяется хирургическое лечение геморроя под общим наркозом – удаление узла (геморроидэктомия).

Рекомендуется придерживаться сбалансированного питания, отказаться от вредных привычек, наладить регулярный стул без запоров и диареи, а также своевременно диагностировать заболевания, ведущие к ухудшению состояния сосудов, повышению внутрибрюшного давления или нарушению венозного оттока в малом тазу.