(I74) Эмболия и тромбоз артерий

К причинам возникновения артериальных тромбозов относятся:

• Сердечно-сосудистые заболевания, облитерирующий атеросклероз, тромбангиит;
• Сахарный диабет;
• Повреждения стенок артерий при ушибах мягких тканей, вывихах и переломах костей конечностей, компрессия сосудистого пучка опухолью или гематомой;
• Предшествующие ангиографические исследования, эндоваскулярные вмешательства, реконструктивные операции на сосудах и другие интервенционные процедуры;
• Гематологические заболевания (эритроцитоз);
• Инфекционные заболевания (сыпной тиф, сепсис, грипп и т.д.).

К причинам возникновения артериальных эмболий относятся:

• В 92-95% случаев – сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь инфаркт миокарда (особенно в первые 2-3 нед заболевания), осложненный тяжелыми нарушениями ритма сердца, острой или хронической аневризмой левого желудочка;
• Внутрипредсердный тромбоз;
• Тромбы, образующиеся в аневризмах брюшной аорты и крупных магистральных артерий;
• Атероматозные язвы аорты.

Непременными условиями возникновения артериальных тромбозов являются нарушение целостности сосудистой стенки, изменение системы гемостаза и замедление кровотока. Во всех указанных случаях ответной реакцией на повреждения внутренней стенки сосуда является прилипание тромбоцитов, склеивание их между собой и дальнейший рост, что связано с воздействием биологически активных веществ, вырабатываемых в организме. В то же время под действием биологически активных веществ происходит активация свертывающей системы крови и снижение способности растворять тромбы. В результате на поверхности агрегата адсорбируются нити фибрина, образующие сетчатую структуру, которая, задерживая форменные элементы крови, способствует образованию кровяного свертка - тромба.

Эмболия - закупорка просвета кровеносного сосуда эмболом, который обычно представлен частью тромба или бляшки, "оторвавшейся" от сосудистой стенки, мигрирующих с током крови по кровеносному руслу. Эти тромбы отрываются от мест прикрепления и, переносясь током крови, застревают в местах анатомических сужений артерий или их разделения на ветви. После закупорки сосуда происходит его рефлекторный спазм ниже эмбола. Сам эмбол стимулирует образование и рост тромба, который иногда достигает очень больших размеров.

Тромбоз и эмболия приводят к полному обескровливанию конечности ниже закупорки. Артериальная ишемия в подавляющем большинстве случаев приводит к гангрене.

Тромбозы и эмболии развиваются внезапно, на фоне относительного благополучия. При закупорке артерий конечности возникает острая сильная боль, затем появляются и нарастают чувство онемения, похолодания и потеря чувствительности. Вместе с этим возникает полная обездвиженность. Сначала движения становятся невозможными из-за сильных болей, а затем — из-за наступившей ишемии конечности и окоченения мышц.

При обследовании больного часто отмечается аритмичный пульс. Конечность более бледная и холодная на ощупь, чем контралатеральная, мраморность окраски кожи. Пульсация периферических артерий ниже места эмболии не определяется. Болевая и тактильная чувствительность снижена или отсутствует. Больной продолжает страдать от сильных болей в конечности.

Закупорка брыжеечной артерии вызывает геморрагический (кровяной) инфакркт и даже гангрену соответствующего участка кишки с жалобами и объективными признаками острого живота – резкими болями в животе, напряжением брюшной стенки, вздутием живота, тошнотой, рвотой, явлениями шока, легким повышением температуры, иногда диареей.

Закупорка брюшной аорты вызывает резкую боль в средней части живота или в спине, а также в обеих ногах, побледнение, потерю чувствительности, а затем движений в ногах, явления шока. Исчезает пульс на сосудах нижних конечностей, развивается гангрена.

Диагностика включает в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни; физикальное обследование.

Лабораторные методы исследования: коагулограмма (обнаруживается повышение свертываемости крови).

Инструментальные методы:

1. Ультразвуковое ангиосканирование аорты и артерий:

• увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз (выше уровня тромбоза);
• отсутствие кровотока в аорте или артерии на уровне тромбоза (эмболии);
• кровоток отсутствует или коллатеральный ниже уровня тромбоза (эмболии);
• утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек.

2. Ангиография проводится на операционном столе для уточнения воспринимающего сосудистого русла и позволяет определить характер хирургического вмешательства.

3. Мультиспиральная компьютерная томография проводится при наличии времени для детальной диагностики и позволяет очень точно выявить характер поражений и определить лечебную тактику.

Тактика лечения зависит от давности начала заболевания, уровня поражения сосуда, степени нарушения артериального кровообращения, от наличия сопутствующих заболеваний.        

Консервативную терапию следует проводить в течение 2 – 4 часов при субкомпенсации кровообращения конечности. Если наступает улучшение кровообращения конечности, то следует продолжить консервативную терапию до ликвидации ишемических проявлений конечности. Если за это время улучшения не наступает, следует ставить вопрос о немедленном оперативном лечении.

 Немедикаментозное лечение:

• Режим I, II, III.
• Диета №10.

  Медикаментозное лечение:

• Назначается тромболитическая терапия, направленная на восстановление кровотока в в сосуде за счет лизиса тромба внутри сосудистого русла.
• С целю профилактики восходящего и нисходящего вторичного тромбоза применяется антикоагулянтные препараты прямого действия.
• Для улучшения реологических свойств кров применяются антиагрегантные препараты.
• Спазмолитическая терапия показана для снижения периферического артериоспазма и улучшения кровотока по пораженной конечности за счет расширения коллатерального кровотока. Для лизиса эмбола или тромба применяют препараты, повышающие фибринолитическую активность крови.

Хирургическое лечение острых артериальных эмболии заключается в удалении эмбола и тромботических масс из просвета артерии с помощью катетера.

При тяжелой ишемии, сопровождающейся отеком мышц или мышечной контрактурой с целью декомпрессии и улучшения тканевого кровотока показана фасциотомия (рассечение мышечной фасции (оболочки)).

При остром тромбозе, развившемся на фоне органического поражения артериальной стенки, простое удаление тромба обычно неэффективно, так как быстро наступает повторный тромбоз сосуда. Поэтому должна проводиться реконструктивная операцией.

При развитии гангрены конечности показана ампутация.

Профилактика тромбозов и эмболий артерий включает здоровое питание, подвижный образ жизни, отказ от курения, нормализация индекса массы тела, своевременное и полноценное лечение сердечно-сосудистых и инфекционных заболеваний.