(I21) Острый инфаркт миокарда

Атеросклероз коронарных артерий, которые снабжают кровью сердечную мышцу, тромбоз (закупорка) коронарной артерии или длительный ее , артериальная , системные васкулиты, изменения в стенке коронарных артерий, эмболии коронарных артерий, нарушения свертывания крови, врожденные аномалии в коронарных артериях, травмы сердца. Провоцирующие факторы: эмоциональное напряжение, стрессовые ситуации, физическая нагрузка, травмы. Факторы риска: возраст после 40 лет, гиперхолестеринемия, гипертриглицеринемия, отягощенная наследственность, стенокардия.

Вследствие тромбоза в измененных коронарных артериях атеросклеротические бляшки, содержащие большое количество липидов, отрываются, выделяются медиаторы, активируются тромбоциты с образованием тромбина и формированием тромба в коронарных артериях. Тромб закупоривает артерию, и кровь не поступает в определенную часть сердечный мышцы, и не происходит обогащение ее кислородом, в результате чего возникает некроз в сердечной мышце (отмирание какого-либо участка). Главные факторы патогенеза: коронаротромбоз (острая закупорка просвета артерии), приводящий к крупноочаговому, чаще к трансмуральному некрозу миокарда; коронаростеноз (острое просвета артерии набухшей атеросклеротической бляшкой, пристеночным тромбом) с крупноочаговым инфарктом миокарда; стенозирующий распространенный коронаросклероз (резкое просвета 2–3 коронарных артерий) обычно на фоне значительно выраженного миокардиосклероза, приводящий к мелкоочаговым и субэндокардиальным инфарктам миокарда. Последняя категория инфарктов миокарда не является мелкой по своему клиническому значению, по частоте осложнений и по последствиям для больного, в особенности это касается субэндокардиальных инфарктов в тех случаях, когда они выявляются электрокардиографически на всех стенках левого желудочка сердца (летальность при таких инфарктах миокарда существенно превышает летальность при трансмуральных инфарктах).

За грудиной или в левой половине грудной клетки возникает интенсивная, сжимающая, раздирающая боль давящего или жгучего характера продолжительностью более 40–60 мин, иногда до 2 суток, не купирующаяся быстродействующими коронаролитиками (нитроглицерином) и анальгетиками – только наркотическими средствами. Может иррадиировать в левую руку, левую лопатку, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство. Возникает чаще по утрам. Появляется чувство тревоги, страха смерти. У больного – или возбуждение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, на лбу выступает ">холодный , иногда появляются "> и ">Рвота">">рвота, , , снижается или повышается артериальное давление, . При аускультации сердца появляется глухость тонов, ритм галопа, шум трения перикарда. В остром периоде наблюдаются артериальная , исчезающая после стихания боли и не требующая применения гипотензивных препаратов; учащение пульса (не всегда); тела (со 2–3-х суток); в общем анализе крови – гиперлейкоцитоз, сменяющийся стойким повышением СОЭ; в сыворотке крови – преходящий прирост гликемии, азотемии, уровня фибриногена, активности ферментов – креатинкиназы и ее миокардиального изофермента (в пределах первых 48 ч), АсАТ (в пределах 72 ч), ЛДГ и ее изофермента ЛДГ-1 (в пределах 5 суток); эпистенокардический перикардит (боль в области грудины, особенно при дыхании, нередко шум трения перикарда, выслушиваемый у левого края грудины).

На характер электрокардиограммы влияет глубина некроза сердечной мышцы. Появляется монофазная кривая, наличие инвертированного равнобедренного зубца Т, сегмента ST на ЭКГ, отмечаются значительный куполообразный подъем сегментов ST, затем – появление уширенного, глубокого и широкого трансмурального зубца Q (не менее 0,04 с), снижение амплитуды зубцов R или возникновение QS-формы желудочкового комплекса (иногда лишь спустя 24–48 ч и даже 3–5 дней от начала инфаркта миокарда) в отведениях, соответствующих преимущественной локализации очага (зоны) поражения в сердечной мышцы. Необходимо проводить ЭКГ в динамике.

В общем анализе крови – лейкоцитоз (увеличение лейкоцитов), ускоренное СОЭ. В биохимическом исследовании крови – увеличение холестерина, липопротеидов, триглицеридов, в сыворотке крови – уменьшение альбуминов, повышение глобулинов. При ультразвуковом исследовании выявляются локальные нарушения сократимости миокарда. Диагноз инфаркта миокарда доказателен при одновременном наличии у больного клинической картины ангинозного приступа (или астматического его эквивалента), гиперферментемии в типичные сроки, характерных изменений на ЭКГ, описанных выше. Для диагноза мелкоочагового инфаркта необходимо наличие у больного болевого приступа. Реактивные сдвиги со стороны крови, температура тела, активность ферментов сыворотки, а также изменения ЭКГ выражены обычно в меньшей степени. Достоверность диагноза, основанная на выявлении отрицательных зубцов Т на ЭКГ, в отсутствие доказательных клинико-лабораторных данных, сомнительна. Клиническая и прогностическая оценки мелкоочагового инфаркта и выбор методики лечения обусловливаются следующими факторами. Во-первых, наиболее часто мелкоочаговый инфаркт прослеживается у людей, долгое время страдающих ишемической болезнью сердца и кардиосклерозом с разнообразными его осложнениями. Количество и степень тяжести этих осложнений, а также склонность к рецидивированию увеличиваются с добавлением инфаркта, что определяет не только длительность и отягощенность течения заболевания, но и основательность его прогнозов. Во-вторых, инфаркт может появиться в начальной стадии ишемической болезни сердца, что часто является симптомом тяжелого трансмурального инфаркта сердца, который развивается через несколько недель или даже дней.

Болевой приступ иногда не снимается нитроглицерином, в таком случае нужно экстренно вызвать скорую медицинскую помощь. Больного до прибытия врачей необходимо положить на высокое изголовье, расстегнуть тесную одежду и обеспечить приток свежего воздуха. Лечение стационарное, в более ранние сроки можно растворить сформировавшийся свежий тромб (сгусток крови, закупоривший сосуд). Первостепенная помощь при инфаркте миокарда:

1) постоянное воздействие нитратами;

2) применение препарата, лизирующего тромб, или прямого антикоагулянта внутривенно;

3) введение препарата, блокирующего β-адренергические влияния на сердце;

4) введение хлорида калия в составе поляризующей смеси;

5) обезболивающая терапия (дроперидол, фентанил, промедол), введение антикоагулянтных и фибринолитических препаратов. Эти действия необходимы для сокращения размера повреждения миокарда в инфарктной и периинфарктной областях, особенно если они начаты в первые часы заболевания.

В каждом из этапов болезни при малейших признаках острой сердечной, наиболее часто левожелудочной, недостаточности необходимо применять препараты сосудорасширяющего действия (нитраты, антагонисты кальция) предпочтительно внутривеннно продолжительными периодами, но можно и внутрь (нитраты и в виде мази).

Застойные явления вынуждают к назначению диуретических препаратов (фуросемида, гипотиазида, триампура, верошпирона), которые применяются малыми и умеренными дозами, но повторно по мере надобности. Этиотропная терапия – снижение уровня холестерина (отказ от курения, снижение веса, умеренные физические нагрузки, снижение употребления в пишу насыщенных жиров), патогенетическая терапия – это применение антиангинальных препаратов (нитросоединений, антагонистов кальция). После выписки по персональным показаниям назначаются препараты для лечения атеросклероза, гипертонической болезни, профилактики повторных инфарктов и др.

Если вы не хотите пострадать от инфаркта, если в вашей семье были случаи этого заболевания или если у вас уже есть какие-то болезни сердца, вам необходимо стремиться к тому, чтобы защитить свою сердечно-сосудистую систему.

Питание

Избыток в рационе легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров приводит к тому, что в крови возрастает уровень холестерина, а под кожей, во внутренних органах и между ними откладывается жир – формируется лишний вес. Высокий холестерин и полнота – явления, которые ускоряют развитие атеросклероза и значительно повышают риск инфаркта.

Многие люди, даже те, у кого уже имеются болезни сердца, предпочитают «не помнить» или игнорировать рекомендации врачей, касающиеся правильного питания. Тем не менее, от того, что вы едите, зависит здоровье вашей сердечно-сосудистой системы, а также ваше долголетие. Если все это вам небезразлично, измените свой рацион следующим образом.

• Уменьшите содержание насыщенных (животных) жиров в рационе. Для этого стоит уменьшить или исключить из питания жирные сорта мяса, сосиски, колбасы, сало, сливки, сметану, другие жирные молочные продукты, а также снизить потребление яиц (менее 3 штук в неделю).

• Добавьте в питание растительные масла, они содержат ненасыщенные жирные кислоты, нейтрализующие действие вредных липидов и замедляющие развитие атеросклероза.

• Откажитесь от сладкого, в качестве заменителей сладостей можно использовать сухофрукты. Обратите внимание, мед не может считаться безопасным заменителем сахара, он на 99% состоит из глюкозы и фруктозы, а это – все те же вредные легкоусвояемые углеводы. Если вы не можете жить без сладостей, разрешается ежедневно по 1-2 раза употреблять не более 30 граммов шоколада, меда или другого лакомства. При потреблении их в таком небольшом количестве организм успевает сразу же утилизировать поступившую энергию, так что превращения углеводов в жир не происходит.

• Дополните рацион свежими овощами и фруктами, они содержат витамины, благоприятно воздействующие на обмен веществ, а также пищевые волокна, связывающие холестерин в кишечнике и способствующие его выведению.

• Не стоит в больших количествах употреблять кофе и крепкий чай, они создают повышенную нагрузку на сердце и повышают артериальное давление.

• Иногда в небольших количествах можно пить сухое натуральное красное вино, в нем содержатся антиоксиданты и вещества, обладающие свойствами ангиопротекторов (то есть защищающие сосуды).

Правильное питание должно стать вашей постоянной полезной привычкой. Возможно, поначалу менять рацион будет тяжеловато, однако со временем вы привыкнете, и некоторые необходимые лишения не будут причинять вам никакого дискомфорта.

Пусть ваш энтузиазм в переходе на здоровое питание будет укреплен мыслью о том, какую пользу приносит правильно составленное меню вашему организму.

• Снижает уровень холестерина в крови на 10-20%,

• Замедляет развитие атеросклероза, уменьшает риск инфаркта

• Способствует нормализации артериального давления

• Способствует снижению массы тела и поддержанию нормального веса, что дает не только общеоздоровительный, но и позитивный эстетический эффект

• Оптимальный баланс веществ в питании приводит к улучшению пищеварения, работы всех органов, внешнего вида.

Умеренные физические нагрузки

Конечно, бывают случаи, когда «скорая» увозит человека в больницу с инфарктом миокарда с беговой дорожки или со стадиона. Однако спортивные занятия в этом случае не являются непосредственной причиной случившегося. Если у человека развился инфаркт миокарда, значит, его сердечно-сосудистая система уже была в состоянии, предрасполагающем к болезни, а резкая нагрузка просто стала «последней каплей» и нарушила пределы переносимости организма.

Разумные физические нагрузки, режим которых подобран индивидуально, являются прекрасным способом профилактики инфаркта. Если интенсивность и распорядок занятий определены правильно, то спорт является незаменимым способом профилактики заболевания.

Спортивные занятия:

• Тренируют сердечно-сосудистую систему, способствуют повышению способности стенок артерий к изменению тонуса, повышают устойчивость организма к колебаниям артериального давления

• Улучшают кровоснабжение тканей, в том числе и миокарда

• Согласно результатам ряда исследований, повышают способность эндотелия (внутренней выстилки артерий) к восстановлению, что препятствует повреждению холестериновых бляшек и развитию инфаркта

• Способствуют выработке организмом веществ, оказывающих расслабляющее действие на коронарные артерии и расширяющих их просвет

• Ускоряют обмен веществ, обеспечивают расходование энергии и уменьшение лишнего веса (полнота – значимый фактор риска инфаркта)

• Способствуют уменьшению уровня холестерина в крови, что замедляет развитие атеросклероза

• Кроме того, люди, занимающиеся спортом, обычно не отягощены вредными привычками, которые увеличивают риск инфаркта миокарда.

Программа тренировок может быть различной. Здоровым людям рекомендуются занятия средней интенсивности по 45-60 минут ежедневно. Пациентам с заболеваниями требуется более щадящий режим занятий. Обычно при имеющейся ИБС надо заниматься по 30 минут не менее 3-4 раз в неделю.

Допустимые виды нагрузок – аэробные (ходьба с ускорением или бег трусцой, плавание, езда на велосипеде, скандинавская ходьба), также могут выполняться специальные комплексы упражнений. Заниматься можно в любое время с 9-10 часов утра и до 18-19 часов вечера (менее чем за 2-3 часа до сна тренироваться не следует). Чрезмерно ранние занятия создают слишком большую нагрузку на еще «не проснувшийся» организм, а поздние могут нарушить засыпание. Недаром говорят: «Бег по вечерам – это бег от инфаркта, а по утрам – это бег к инфаркту».

Если у вас ишемическая болезнь сердца, настоятельно не рекомендуется заниматься спринтерским бегом, поднятием тяжестей, боксом и другими видами активности, при которых необходимы резкие, сильные и неравномерные нагрузки. Это очень опасно и создает повышенный риск инфаркта миокарда.

Отказ от вредных привычек

Курение – распространенная вредная привычка, которая оказывает самое разрушительное воздействие на здоровье. У курящих людей в несколько раз повышен риск инфаркта миокарда и множества других заболеваний. Об этом все прекрасно наслышаны, однако далеко не каждый курильщик задумывается над всей трагичностью этой информации, а значит, и не спешит оставлять вредные привычки. Кстати, в США людям не оформляют медицинскую страховку, если выясняется, что человек курит. Даже несмотря на то, что страховые программы стоят больших денег, и что их продажа кажется выгодным предприятием. Сотрудники страховых компаний не глупы: они отлично знают, что курящий человек, даже здоровый, недолго будет таким оставаться. А это значит, что в будущем расходы на его лечение будут многократно превышать стоимость пресловутой страховки…

Отказ от курения – необходимое условие успешной профилактики инфаркта. Среди пациентов кардиолога можно нередко встретить людей, уверенных в том, что «чуть-чуть не считается». Они полагают, что если перешли от выкуривания двух пачек в день к выкуриванию 2 (5, 7 и т.д.) сигарет в день, то они оказали большую услугу своему здоровью. Оказывается, нет. Если говорить конкретно об инфаркте миокарда, то его риск снижается только при полном отказе от курения. Еще важно помнить, что пассивное курение настолько же вредно, как и активное.

Употребление алкоголя также наносит значительный вред сердцу и тоже повышает риск инфаркта миокарда. Впрочем, здесь все обстоит не так жестко и однозначно, как в вопросе с курением.

Если человек здоров или имеет незначительные отклонения в состоянии здоровья, небольшие дозы спиртного вреда ему не принесут. Баночка пива пятничным вечером, стопка водки или коньяка по поводу праздника – ущерба от этого не будет. Главное чтобы алкоголь был качественным, потреблялся нечасто и в дозе не более 1-2 дринков. Дринк – это стандартная мера алкоголя, которая отличается для каждого напитка. Для водки это 25 мл, для вина 175 мл и т.д. Как уже говорилось в разделе о питании, натуральное красное сухое вино оказывает положительное воздействие на состояние сосудов, поэтому его употребление в небольших дозах даже может быть полезным.

Будем надеяться, что наши читатели не восприняли все это как однозначную рекомендацию употреблять алкоголь для профилактики инфаркта. Лучше всего его избегать, тем более если у вас уже есть заболевания сердца. Однако здоровым людям, при соблюдении соответствующих «мер предосторожности», спиртное разрешается.

Лекарственная профилактика инфаркта миокарда

Здоровым не требуется принимать никаких препаратов для предупреждения инфаркта. Однако пациентам, у которых уже есть ИБС, рекомендуется соблюдать схему приема препаратов, назначенную специалистом. Средства, которые присутствуют в составе программы терапии, не только устраняют симптомы болезни, но и действуют на ее прогноз.

Например, препараты из группы антиагрегантов нормализуют текучесть крови, что снижает риск тромбообразования, а значит, и вероятность инфаркта. Статины уменьшают уровень холестерина в крови, а это замедляет прогрессирование атеросклероза. Некоторые из этих средств также положительно влияют на эндотелий сосудов, что снижает вероятность повреждения существующих холестериновых бляшек в артериях.

Самоконтроль

Иногда бывает, что инфаркт миокарда становится полной неожиданностью для пациента, который до этого считал себя абсолютно здоровым. Это возможно, если имеющиеся патологические изменения в сердце и сосудах не проявляли себя никакими симптомами.

Как правило, повышенное артериальное давление проявляет себя головной болью, тошнотой, общим плохим самочувствием и прочими симптомами. Но некоторые люди не ощущают повышения давления. Оно может возрастать до 150, 180 и более мм рт.ст., и все это не вызывает никаких изменений в самочувствии.

Эпизоды ишемии (то есть ухудшения кровоснабжения) миокарда обычно дают о себе знать болями в груди, однако есть люди, у которых наблюдается безболевая ишемия миокарда – признаков патологии они не чувствуют.

Для того чтобы вовремя заметить опасность для здоровья и повышенный риск инфаркта миокарда, каждому человеку необходима такая вещь как самоконтроль. Что же предстоит контролировать?

Артериальное давление. Ишемию миокарда без помощи специального оборудования определить нельзя, но каждый человек может воспользоваться тонометром и измерить артериальное давление. Его повышение (как постоянное сохранение высоких цифр, так и «скачки») – фактор риска инфаркта миокарда.

Людям, склонным к повышению давления, стоит контролировать его уровень.

Пульс. Учащение пульса при сердечно-сосудистых заболеваниях связано с повышением риска инфаркта миокарда. В связи с этим всем пациентам, у которых имеется ишемическая болезнь сердца, стоит регулярно определять свой пульс. Оптимальная частота сердечных сокращений при ИБС составляет 60 ударов в минуту. При значительном ее повышении следует обратиться к врачу, чтобы тот корректировал медикаментозное лечение.

Масса тела. Как уже стало ясно, лишний вес увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. С прибавкой веса на каждый килограмм происходит стойкое увеличение артериального давления на 1 мм. Разросшаяся жировая ткань требует питания, кровоснабжения. При ожирении снижается переносимость нагрузок, повышается холестерин крови, возрастает нагрузка на сердце. Жир способен откладываться не только под кожей, но и между органами, а также внутри них. Существует даже такое определение как ожирение сердца. При этом состоянии нарушается способность органа к полноценным сокращениям, появляются аритмии, растет риск инфаркта…

Всем людям с избыточным весом рекомендовано позаботиться о его снижении. Кроме того, важно периодически взвешиваться, чтобы поддерживать массу тела нормальной.

Уровень глюкозы и холестерина в крови. Эти показатели, которые можно легко определить при помощи недорогого и быстрого биохимического исследования крови, показывают состояние жирового и углеводного обмена в организме. Повышение глюкозы и холестерина говорит о повышенном риске инфаркта, так что эти параметры крови обязательно нужно контролировать.

Профилактика инфаркта миокарда для больных ИБС

Соблюдение всех вышеперечисленных рекомендаций позволит значительно снизить риск инфаркта миокарда. Здоровые люди могут проводить профилактику инфаркта самостоятельно. Если же речь идет о пациентах со стенокардией, артериальной гипертонией и другими нарушениями, и тем более если предупредить заболевание хотят пациенты, уже перенесшие инфаркт миокарда, то без помощи кардиолога не обойтись.

В сохранении и укреплении здоровья поможет кардиореабилитация в санатории. Во время реабилитации пациентам определяются все показатели, связанные с работой сердечно-сосудистой системы, проводится коррекция медикаментозной терапии, выполняются специальные лечебные процедуры, позволяющие расширить физические возможности пациентов и, конечно же, улучшить прогноз заболевания: предупредить инфаркт, хроническую сердечную недостаточность и другие нарушения.