(E55.9) Недостаточность витамина d неуточненная

Жирорастворимый витамин D присутствует в организме в двух основных формах: D2 поступает исключительно с пищей, D3 синтезируется в коже под воздействием УФ-лучей и содержится в пищевых продуктах. Дефицит микронутриента развивается по причине его недостаточного эндогенного синтеза или экзогенного поступления, чему способствуют:

• Климатические условия. Географически большая часть территории РФ расположена в северной широте. Ограниченное количество солнечных дней в году и низкие температуры в осенне-зимний период приводят к тому, что с ноября по март эндогенный витамин D в коже практически не вырабатывается. Применение солнцезащитных кремов снижает синтез витамина D более чем на 90%.
• Особенности диеты. Риск витаминодефицита повышен у пациентов с лактазной недостаточностью, аллергией на молочный белок. В группе риска – приверженцы вегетарианства, лица с однообразным питанием, в рационе которых отсутствует жирная рыба, молочные продукты, яйца, грибы.
• Нарушение всасывания и метаболизма. Формированию гиповитаминоза D способствует мальабсорбция жиров, наблюдаемая у пациентов с НЯК, болезнью Крона, целиакией, муковисцидозом, лучевым энтероколитом. С аналогичной проблемой сталкиваются лица, перенесшие бариатрическое вмешательство.
• Повышенный расход микронутриента. Увеличение потери белка, связанного с 25(OH)D, отмечается при нефротическом синдроме. Ускорение катаболизма витамина D вызывает прием антиконвульсантов, ГКС, антиретровирусных препаратов. Усиленное расходование запасов нутриента отмечается при гранулематозном поражении легких (саркоидозе, туберкулезе, бериллиозе), грибковых инфекциях (кокцидиомикозе, гистоплазмозе).
• Дефекты гена рецептора витамина Д. Снижение чувствительности к витамину в ряде случаев может быть вызвано генетическими мутациями гена VDR на хромосоме 12q12-q14. При дефектах VDR нарушается связывание одноименного белка с витамином D, вследствие чего страдает кальциевый обмен. Данное состояние проявляется витамин D-резистентным рахитом, патологическими переломами, первичным гиперпаратиреозом.

Факторы риска

Определенные состояния и заболевания ассоциированы с более высоким риском дефицита витамина D. К категории лиц, в первую очередь нуждающихся в проведении биохимического скрининга, относятся:

• беременные и кормящие: особенно при наличии гестационного диабета, ожирения, отказе от профилактического приема добавок витамина D;
• пожилые люди: у лиц старше 65 лет отмечается 4-кратное снижение синтеза эндогенного витамина D;
• темнокожие: меланин защищает кожу от солнечной инсоляции и снижает способность к синтезу холекальциферола;
• пациенты с хроническими заболеваниями: ХПН, нарушениями всасывания, ожирением, легочными инфекциями.

Пациенты с дефицитом витамина D могут предъявлять различные жалобы, многие из которых являются неспецифическими:

• снижение физической выносливости, общая слабость даже при достаточном объёме сна;
• мышечная слабость, особенно в области шеи, плечевого и тазoвого пояса, бедра, лопаточной области;
• спазмы в мышцах;
• боли в суставах;
• диффузные боли в мышцах;
• нарушение равновесия;
• хроническая боль;
• плохая концентрация внимания;
• головные боли;
• перепады настроения, беспокойство или депрессия;
• нарушения сна (неполноценный беспокойный сон);
• повышенная потливость;
• повышенное артериальное давление;
• набор веса;
• сухость кожи;
• выпадение волос;
• частые простудные заболевания;
• плохое заживление ран.

Костные проявления дефицита витамина D: недостаток витамина D отрицательно сказывается на обмене кальция и фосфора, поэтому основными проявлениями дефицита витамина D у детей являются рахит. Остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз (разряжение костной ткани) чаще проявляются у взрослых.

• Рахит (снижение образования костной ткани) — это нарушение минерализации растущей кости из-за несоответствия между потребностями организма ребёнка в фосфоре и кальции и недостаточностью систем их доставки в организм.
• Остеомаляция (размягчение кости) — это нарушение минерализации уже созревшей костной ткани после завершения её роста.
• Остеопороз (хрупкость, ломкость костей у взрослых) — заболевание, при котором происходит снижение костной массы из-за образования дефектов в органическом каркасе кости, что приводит к повышенной ломкости костей и склонности к переломам.

Основным методом распознавания дефицита витамина D служит определение его сывороточного уровня. Результаты анализа интерпретируются в совокупности с жалобами и объективными данными. Обследование, назначаемое врачом-терапевтом, включает.

• Исследование уровня витамина D. Скрининговым анализом является определение концентрации 25(OH)D (референсные значения 30-100 нг/мл). Кроме этого, может потребоваться проведение комплексного анализа на витамины D2 и D3, метаболиты витамина.
• Другие анализы. Для получения полной картины состояния минерального обмена целесообразно определение сывороточного кальция, фосфора, магния, ПТГ, остазы. Исключить D-резистентный рахит позволяет выявление мутаций гена рецептора витамина D.
• Исследование костной системы. При скелетных деформациях и переломах показана рентгенография трубчатых костей, костей черепа, таза, позвоночника, грудной клетки. Для исследования минеральной плотности костной ткани выполняется ультразвуковая или рентгеновская остеоденситометрия.

Основными направлениями коррекции гиповитаминоза Д являются пересмотр рациона питания и прием витаминных препаратов. С пациентами, имеющими дефицит витамина D, работают нутрициологи, эндокринологи. В рамках консервативной терапии показаны:

• Диетотерапия. Пищевыми источниками микронутриента служат рыба (лосось, сельдь, тунец, сардина, макрель), молоко, сливочное масло, сметана, яичный желток, грибы, говяжья печень. Однако суточная потребность в витамине, как правило, не покрывается только диетой, особенно при нарушении функции печени, почек, мальабсорбции.
• Прием препаратов витамина D. Является обязательным компонентом терапии дефицита витамина D. Применяются препараты в форме холекальциферола (D3) и эргокальциферола (D2). Доза и длительность приема зависит от возраста, выраженности витаминодефицита, сопутствующих состояний, климатических условий. Сначала препараты назначаются в насыщающих дозах, затем – в поддерживающих. При необходимости используются кальцийсодержащие добавки.
• Физическая реабилитация. При рахите рекомендован массаж с элементами лечебной гимнастики, общее УФО. Полезны морские и хвойные ванны. Методы восстановительного лечения взрослых с последствиями дефицита витамина D включают двигательную реабилитацию: ЛФК, дозированную ходьбу, гидрокинезотерапию. Проводится массаж, озонотерапия, электрофорез, миостимуляция, ультразвуковая терапия.

В качестве профилактики гиповитаминоза D рекомендуется пребывание на солнце в теплое время года в течение 5-15 минут дважды в день без использования солнцезащитного крема. Целесообразно ежедневное употребление продуктов, обогащенных витамином D, профилактический прием препаратов микронутриента с октября по март включительно.