(A48.0) Газовая гангрена

Газовая гангрена вызывается бактериями из рода клостридий, которые в норме обитают в кишечнике травоядных домашних животных, откуда попадают в землю, уличную пыль, на одежду и т. д. В отдельных случаях обнаруживаются в фекалиях и на коже здоровых людей. Размножаются только в безкислородной среде, но в присутствии кислорода могут длительное время сохраняться в виде спор.

 

В 90% случаев возбудителем газовой гангрены является Clostridium perfringens. Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже – в результате ранений толстого кишечника и попадания инородных тел. В отдельных случаях причиной возникновения могут стать даже небольшие раны (особенно – загрязненные обрывками одежды или частицами почвы).

Заболевание начинается стремительно, уже на первый-третий день после ранения или травмы развивается отек тканей, в ране продуцируется мутное отделяемое с пузырьками газа и крайне неприятным запахом. Отечность быстро распространяется, на коже появляются пузыри с геморрагическим содержимым внутри, пятна зеленого цвета. Конечность становится холодной, мышцы приобретают вид вареного мяса, их волокна расслаиваются. За 10-12 часов один из видов клостридии способен разрушить подкожную клетчатку до костей.

 

Нарастают симптомы общей интоксикации организма:

• Учащенное сердцебиение;

• Гипертермия до 39-40°;

• Ломота в мышцах;

• Частое дыхание;

• Жажда;

• Бессонница;

• Головная боль;

• Повышенная возбудимость или, наоборот, подавленность;

• Уменьшение количества выделяемой мочи, далее ее полное отсутствие;

• Крепитация (треск) при нажатии на поврежденные ткани.

В крови стремительно разрушаются эритроциты, возникает анемия и гемолитическая желтуха.

 

В своем развитии гангрена проходит 4 стадии:

• Стадия ограниченной гангрены. Отек тканей и отделяемое минимальны, рана сухая, имеется боль, кожа бледная.

• Стадия распространения. Поражение и некроз тканей продвигаются по конечности, боль приобретает распирающий характер, мышцы обескровлены, кожа желтеет, на ней заметны пятна.

• Третья стадия. Боль уменьшается или прекращается совсем, конечность увеличивается, холодеет, пульсация прекращается. Отечность и газы распространяются по большой площади тела, на коже образуются пузыри с бурым содержимым.

• Стадия сепсиса. Интоксикация организма значительна, рана наполняется гноем, очаги с гнойным содержимым фиксируются отдаленно от первичного внедрения бактерий.

 

Если больной не получает своевременную помощь, через 2-3 дня наступает летальный исход.

 

Диагноз газовая гангрена выставляется на основании клинической картины и подтверждается дополнительными исследованиями. При изучении раневого отделяемого под микроскопом обнаруживаются клостридии. Рентгенологическое обследование подтверждает наличие газа в тканях. 

Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

 

Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно. При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

 

Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов. При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию. Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.

Основным средством профилактики газовой гангрены является адекватная своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия. В процессе обработки должны быть иссечены все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей. Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.

 

Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке. Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).