(N13.4) Гидроуретер

Заболевание вызывается обструкцией мочевыводящих путей, компрессией мочевой трубки со стороны брюшной полости, функциональными изменениями и патологическим рефлюксом. Причиной дилатации мочеточника у беременной становится повышение уровня прогестерона, в период гестации данное состояние считается физиологичным, но при отягощенном урологическом анамнезе (аномалии развития, стриктуры, МКБ) существует высокий риск присоединения гестационного пиелонефрита. С учетом патогенетического фактора выделяют следующие состояния, провоцирующие гидроуретер:

• Внутриорганная дистальная обструкция. Дивертикулы мочевого пузыря, стриктуры и врожденные клапаны мочеиспускательного канала создают препятствие току мочи на уровне шейки мочевого пузыря или уретры. Гидроуретер развивается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, опухолях нижних мочевыводящих путей (раке мочевого пузыря, простаты, уретры), уретроцеле. Атония стенок с задержкой урины у 80-90% больных осложняется уретеритом, дилатацией верхних мочевыводящих путей.
• Сдавление мочеточника снаружи. Включает болезнь Ормонда, рак простаты с ретротригональным ростом, заболевания кишечника. Облитерацию могут потенцировать онкологические процессы малого таза, забрюшинного пространства: саркомы, лимфомы, опухоли яичников. Доказано, что лучевая терапия по поводу рака (чаще – шейки матки, прямой кишки) при вовлечении мочевых трубок изначально приводит к их неспецифическому воспалению, далее – к рубцовым изменениям, дилатации с нарушением перистальтики.
• Аномалии развития. К порокам развития мочеточников относят перегибы, искривления, перекручивание вдоль продольной оси. Данные анатомические дефекты часто сопровождаются расширением органов с дилатацией чашечно-лоханочной системы почек (уретерогидронефроз). Иногда врожденные патологии мочеполовой сферы сочетаются с другими серьезными врожденными аномалиями.
• Патологии с нарушением мочеоттока. Мочекаменная болезнь с нарушением уродинамики из-за стояния конкремента – наиболее частая причина гидроуретера у молодых людей. В эту же группу входят препятствия непосредственно со стороны мочеточника, уменьшающие его просвет: дивертикулы, полипы, кистозный уретерит. Уротелиальные опухоли, встречающиеся в 1-3% случаев, по мере прогрессирования также нарушают пассаж мочи с деформацией мочевой трубки.
• Функциональные расстройства. Дилатацию органа вызывают не только органические патологические процессы, но и функциональные изменения: одно- или двусторонняя гипотония либо атония верхних мочевых путей, нейромышечная дисплазия мочеточника, первичный мегауретер. Нарушению функции по деривации урины из почки способствует фиброзно-склеротический процесс, сопровождающийся вялой перистальтикой, уменьшением диаметра органа.

 

К способствующим факторам относят эндоскопические диагностические и лечебные процедуры (уретеропиелоскопию, катетеризацию ЧЛС), эндоурологические вмешательства (дробление конкремента, его ручное низведение), которые в 10-25% случаев приводят к травматизации мочеточника с его последующим расширением. У пациентов с несахарным диабетом из-за большого количества продуцируемой урины существует высокая вероятность присоединения гидроуретера, гидроуретеронефроза.

 

Гидроуретер – результат анатомических или функциональных процессов, нарушающих нормальную уродинамику. Препятствие может локализоваться в любом отделе мочевого тракта: верхнем, среднем, нижнем. Дилатация канала без гидронефротической трансформации чаще является хроническим процессом, значительная часть урины длительное время благополучно поступает в мочевой пузырь, состояние остается компенсированным. Проблемы возникают на фоне приема мочегонных препаратов, при физиологическом усилении диуреза – жидкость не успевает пройти через аномальную зону, что приводит к растяжению органа.

 

Если мочеотток не восстановлен, происходит вовлечение почки, поскольку повышение внутриуретерального давления влияет на клубочковую фильтрацию. Ее скорость снижается в течение нескольких часов после возникновения острой непроходимости. Типичные изменения мочеточника представлены уменьшением или отсутствием продольных мышечных волокон, гипертрофией круговых мышц, усиленным отложением соединительной ткани. Эти особенности регистрируют как при аномалиях развития, так и при реакции уретера на продолжающуюся обструкцию.

 

 

У ребенка и взрослого человека болезнь проходит в затяжной и острой форме. В течение нескольких месяцев, а иногда и лет она может не проявляться симптомами. Когда болезнь носить хронический характер, в таком случае главным признаком будет периодические болевые ощущения в поясничном участке и животе. Эта форма недуга характеризуется отеками и задержкой мочи, в частности утром. Недуг непрерывно прогрессирует, и спустя время наблюдаются проблемы с выводом мочи.

При формировании болезни возникают такие признаки:

• чувство бессилия и переутомление;
• резкая и тупая боль в области поясницы;
• когда выводится моча - в ней обнаруживаются гнойные следы;
• значительное повышение температуры тела;
• периодическое появление тошноты.

Способы диагностики заключаются в обследовании больного и сдачи разных медицинских анализов. Диагностирование ориентировано на обнаружение не функциональности мочевого пузыря. Важно уделить должное внимание именно диагностике. Обязательно назначается комплекс лабораторных исследований, которые включают:

• общее исследование мочи; ультразвуковая диагностика внутренних органов;
• рентгенологическое обследование почек с применением контрастного вещества;
• исследование с помощью специального инструмента — цистоскопа;
• метод с применением высоких радиочастотных импульсов и магнитного поля (МРТ).

 

Последний способ применяется в особых случаях и назначается лишь взрослым. Детям запрещается осуществлять МРТ из-за мощного облучения. Более распространенным и результативным методом изучения считается ультразвуковое диагностирование, что позволяет обнаружить расширение чашечек и лоханок почек, а также выявить врожденные патологии. УЗИ считается безвредным и не болезненным способом диагностики и назначается взрослым и детям.

Медикаментозная терапия

Используют противомикробные препараты с учетом чувствительности, НПВС, спазмолитики, что позволяет купировать воспаление и снять боль. Иногда для разрешения почечно-мочеточниковой колики применяют наркотические анальгетики. При мочекаменной болезни в случае возможности растворения или самостоятельного отхождения конкремента назначают литолитическую терапию, альфа-адреноблокаторы с усиленным питьевым режимом, ограничениями в питании.

 

Ранние стадии забрюшинного фиброза подразумевают проведение кортикостероидной терапии, прием иммунодепрессантов. При ДГПЖ оценивают диаметр мочеотводящего канала, количество остаточной мочи до и после начала приема лекарств. При положительной динамике возможно продолжение консервативной терапии – используют альфа-адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфаредуктазы, ингибиторы 5-фосфодиэстеразы. Растительные препараты не являются лекарствами первой линии, но могут применяться в качестве дополнения или профилактики.

 

Оперативные вмешательства

При неэффективности консервативной терапии наладить адекватный мочеотток помогает оперативное лечение. При наличии препятствия в мочеточнике проводят экстренные вмешательства – стентирование, чрескожную нефростомию, при инфравезикальной обструкции выполняют эпицистостомию, катетеризацию мочевого пузыря. Для профилактики воспалительного процесса назначают противомикробную терапию. В последующем планово устраняют причину обструкции. Виды операций определяются характером патологии:

• Нефроуретеролитиаз. Камни небольшого размера имеют тенденцию к самостоятельному отхождению на фоне консервативной терапии, при размере больше 10 мм рекомендовано урологическое вмешательство. Показаниями являются некупируемая почечная колика, анурия, прогрессирование уретерогидронефроза. Применяется ударно-волновая литотрипсия, литоэкстракция камня во время уретероскопии, лапароскопическое или открытое удаление конкремента.
• Уретеральная стриктура. На выбор хирургической методики влияет протяженность стриктуры. В современной урологии для коротких неишемических стриктур используют транслюминальное баллонное расширение. В случае неудачи прибегают к лапароскопическим или открытым методам: рассечению сужения с катетеризацией, иссечению патологического участка с анастомозом, уретеральной пластике с использованием собственных тканей.
• Прочие состояния. Операции, выполняемые для разрешения инфравезикальной обструкции, включают эндоуретральную хирургию при ДГПЖ, открытые и лапароскопические вмешательства. Блокирующий камень мочевого пузыря можно устранить с помощью чрескожной или трансуретральной цистолитолапаксии, открытой надлобковой цистостомии, которая в настоящее время чаще применяется при множественных крупных и плотных конкрементах. При стриктурах уретры осуществляют уретротомию, баллонную дилатацию, уретропластику.

 

 

 

Профилактика подразумевает диспансерное наблюдение у уролога или нефролога для лиц с патологией урогенитальной сферы, назначение противомикробной терапии при первых признаках воспаления, отказ от вредных привычек. Рациональное питание помогает предотвратить или уменьшить проявления мочекаменной болезни: из рациона исключают острое, соленое, экстрактивные бульоны, субпродукты. Беременным рекомендуют выполнение пассивной гимнастики для почек, которая заключается в принятии коленно-локтевого положения на 5-7 минут несколько раз в день.