(E66) Ожирение

Причиной развития ожирения в подавляющем большинстве случаев является дисбаланс между поступающей в организм энергией и ее расходованием. В 95% случаев является алиментарно-конституциональным, то есть носит семейный характер, развивается при систематическом переедании (важно не только количество, но и состав пищи), нарушении режима питания и недостаточной физической активности.

Гипоталамическое возникает при повреждении гипоталамуса (в результате травмы, роста опухоли или нейроинфекции) и является лишь одной из составляющих клинической картины заболевания.

Эндокринное возникает при патологии эндокринных желез (гиперкортицизм, гипогонадизм, гипотиреоз, инсулинома), в этих случаях ведущей является симптоматика, обусловленная поражением соответствующей железы внутренней секреции.

Одной из форм ожирения у подростков является пубертатно-юношеский диспитуитаризм, для которого характерно прогрессивное нарастание массы тела с началом пубертатного возраста, кожные изменения в виде розовых стрий, ">акне, фолликулитов, ускорение роста, полового и физического развития. Подростки с этим типом ожирения обычно выглядят старше своих лет, частым симптомом заболевания является также транзиторная артериальная , которая примерно в половине случаев переходит в гипертоническую болезнь во взрослом возрасте.й

Регуляция отложения и мобилизации жира из жировых депо осуществляется сложным нейрогормональным механизмом (кора головного мозга, подкорковые образования, симпатическая и парасимпатическая нервная система, а также железы внутренней секреции). Основную роль в патогенезе ожирения играют нарушения функции центральных нервных механизмов- коры головного мозга и подбугорья (гипоталамус), где расположены центры, регулирующие аппетит. между расходом энергии и аппетитом, определяющим приход энергетического материала и интенсивность обменных процессов, обусловливает накопление жира. По-видимому, функциональное состояние центров, регулирующих пищевое поведение, может иметь врожденные особенности или приобретенные (воспитанные) с детства в связи с укладом жизни семьи, характером питания и т. д. Нарушения функционального состояния гипоталамических центров, регулирующих аппетит, могут быть также следствием воспалительного процесса или травм, сопровождающихся повреждением подбугорья.

В патогенезе ожирения нельзя не придавать значения эндокринным органам и прежде всего гипофизу, надпочечникам, островковому аппарату поджелудочной железы, щитовидной и половым железам.

Повышение функциональной активности системы гипофиз - кора надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы способствует накоплению жира в жировых депо. Снижение соматотропной активности аденогипофиза, сопровождающееся ослаблением процессов мобилизации жира из депо и последующего его окисления в печени, также выступает в качестве патогенетического фактора, особенно при алиментарно-конституциональной форме ожирения. Определенную патогенетическую роль при гипоталамо-гипофизарном ожирении играет щитовидная железа (из-за недостатка.тиреоидных гормонов тормозится выход жира из жировых депо и его окисление в печени).

Пониженное образование адреналина - активного липолитического фактора - имеет существенное значение в понижении мобилизации жира и является одним из патогенетических факторов ожирения. Роль половых желез в патогенезе первичного ожирения изучена недостаточно.

 

Клинические проявления разных видов ожирения в основном сходны. Имеются различия в распределении избыточного жира в организме и в наличии или отсутствии симптомов поражения нервной или эндокринной системы.

Наиболее часто встречается алиментарное , обычно у лиц с наследственной предрасположенностью к полноте. Оно развивается в тех случаях, когда калорийность пищи превышает энергозатраты организма, и отмечается, как правило, у нескольких членов одной семьи. Этим видом ожирения чаще страдают женщины среднего и пожилого возраста, ведущие малоподвижный образ жизни. При сборе анамнеза с подробным выяснением суточного рациона обычно устанавливают, что больные систематически переедают. Для алиментарного ожирения характерно постепенное увеличение массы тела. Подкожная жировая ткань распределяется равномерно, иногда в большей степени накапливается в области живота и бедер. Признаки поражения эндокринных желез при этом отсутствуют.

Гипоталамическое наблюдается при заболеваниях ЦНС с поражением гипоталамуса (при опухолях, в исходе травм, инфекций). Для этого вида ожирения характерно быстрое развитие тучности. отмечается преимущественно на животе (в виде фартука), ягодицах, бедрах. Нередко возникают трофические изменения кожи: сухость, белые или розовые полосы растяжения (стрии). По клиническим симптомам (например, расстройства сна) и данным неврологического обследования больного обычно удается установить патологию головного мозга. Как проявление гипоталамических расстройств наряду с ожирением наблюдаются различные признаки вегетативной дисфункции - повышение АД, нарушения потоотделения и др.

Эндокринное развивается у больных при некоторых эндокринных заболеваниях (например, гипотиреозе, болезни Иценко - Кушинга), симптомы которых преобладают в клинической картине. При осмотре наряду с ожирением, которое обычно характеризуется неравномерным отложением жира на теле, выявляются другие признаки гормональных нарушений (например, маскулинизация или феминизация, гинекомастия, ), на коже обнаруживаются стрии.

Своеобразным видом ожирения является так называемый болезненный липоматоз (болезнь Деркума), для которого характерно наличие жировых узлов, болезненных при пальпации.

У больных ожирением II-IV степеней отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения. Нередко наблюдаются , приглушенность сердечных тонов, повышение АД. Иногда развиваются дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце вследствие высокого стояния диафрагмы. У большинства больных ожирением имеется склонность к запорам, печень в связи с жировой инфильтрацией ее паренхимы увеличена, часто выявляются симптомы хронических холецистита и панкреатита. Отмечаются боли в пояснице, артроз коленных и голеностопных суставов. сопровождается также нарушениями менструального цикла, возможна аменорея. является фактором риска развития сахарного диабета, атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, с которыми оно часто сочетается.

у детей, как и у взрослых, развивается на фоне наследственных особенностей или вследствие приобретенных нарушений обмена веществ и энергии. Чаще отмечается на 1-м году жизни и в 10-15 лет. Как и у взрослых, у детей чаще встречается экзогенно-конституциональное , в основе которого лежит наследственная (конституциональная) предрасположенность к избыточному отложению жира при нередком сочетании с семейными тенденциями к перееданию и перекармливанию детей. Избыточное обычно начинается уже на 1-м году жизни и неодинаково распространено у мальчиков и девочек. Девочки рождаются с уже более развитой подкожной жировой тканью, чем мальчики; с возрастом это различие увеличивается, достигая максимума у взрослых, и обусловливает большую частоту ожирения у девочек и женщин.

У детей 10-15 лет наиболее частой причиной ожирения является гипоталамический синдром пубертатного периода, при котором характерно появление тонких стрий на коже бедер, молочных желез, ягодиц, внутренней поверхности плеч. Отмечается, как правило, преходящее повышение АД; в некоторых случаях обнаруживаются признаки повышения внутричерепного давления. Реже причиной гипоталамического ожирения у детей бывают последствия черепно-мозговой травмы, нейроинфекции.

 

Об ожирении можно говорить, если масса тела пациента превышает идеальную более чем на 20% у мужчин и более чем на 25% у женщин. Для более точной диагностики ожирения и определения его степени используют показатель индекса массы тела (ИМТ), который получают, разделив массу тела пациента (в килограммах) на его рост (в метрах), возведенный в квадрат. Нормальной массе тела соответствует ИМТ 18,5-24,5. ИМТ 25,0-29,9 говорит об избытке массы тела, а ИМТ более 30 указывает на наличие у пациента ожирения.

Диагноз I степени ставится при ИМТ 30,0 – 34,9, II степени – при ИМТ 35,0 – 39,9, III степени при ИМТ более 40. Нужно помнить, что показатель ИМТ не является достоверным для детей, беременных, а также спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой. Для этих категорий пациентов наличие ожирения и его степень определяется по-другому.

Для правильного лечения ожирения необходимо проконсультироваться у врача, чтобы исключить эндокринные причины ожирения, обследоваться на наличие и степень тяжести осложнений, разобраться в причинах развития заболевания в Вашем конкретном случае и разработать схему лечения. Так как самой частой причиной ожирения является переедание, лечение обычно начинается именно с коррекции питания. Выделяют несколько типов причин переедания: психологические («заедание» стрессов, неудовлетворенность других, непищевых, желаний и т.д.), социальные (в семье принято есть «до отвала», доброжелательная мама или жена все подкладывают Вам еду на тарелку, а Вам неудобно отказаться), физиологические (перерастяжение стенок желудка из-за привычного поглощения больших порций пищи).

 

Физкультура

Для страдающих ожирением в организации и подборе средств физической культуры необходимо учитывать следующее обстоятельство. При выполнении мышечной работы прослеживается определенная инертность в изменении интенсивности и характера обеспечения энергетики организма. В частности, в первые 40 минут работы источниками поставки энергии являются углеводы, которые работающие мышцы извлекают и утилизируют из притекающей к ним крови и запасов организма.

Если же работа продолжается дольше 40 минут, источниками энергии становятся жиры. Следовательно, устойчивый эффект снижения жировой массы при использовании физических упражнений может быть достигнут исключительно при длительности их выполнения сверх указанного временного лимита. Разумеется, это условие может быть реализовано лишь при соответствующей интенсивности движения — она должна соответствовать аэробному режиму (т.е. частоте пульса 110 -140 в минуту).

 

Диета при ожирении (высокий риск рецидива)

Зачастую пациенту трудно признать, что причина ожирения кроется в его собственном поведении. Всегда хочется найти какую-то особую, не зависящую от нас, причину: «неправильный обмен веществ», «генетическая предрасположенность» и т.д. В истинных причинах ожирения помогает обычно разобраться ведение пищевого дневника. Это может быть тетрадка в клеточку или специальная программа в Вашем компьютере или телефоне, куда необходимо записывать все, что было съедено и выпито Вами в течение дня с указанием времени приема пищи и примерного ее количества. Обычно уже через 5-7 дней картина становится ясной: превышение доли жиров и углеводов в общем количестве пищи, нерегулярность приема пищи, употребление сладких газированных напитков, продуктов содержащих «скрытые жиры» и т.п. Поняв, в чем причина ожирения, легче проводить коррекцию диеты.

В любом случае нужно понимать, что – болезнь хроническая, а значит вылечить его временным назначением диеты невозможно. В абсолютном большинстве случаев сброшенные за время диеты килограммы возвращаются после ее прекращения. Единственный способ избавиться от ожирения – выработать правильно сбалансированный тип питания, которого Вам придется придерживаться всю жизнь. Помочь Вам в этом сможет врач (эндокринолог, диетолог), также совет врача необходим при выборе необходимых физических упражнений, использование которых является необходимой составляющей успешного лечения ожирения.

Лекарственная терапия ожирения (высокий риск рецидива)

Лекарственная терапия ожирения широко применяется в комплексе с коррекцией питания и увеличением физической активности. Проведение лекарственной терапии не рекомендуется детям, беременным и кормящим женщинам. Назначать препараты для лечения ожирения должен только врач с учетом индивидуальной потребности пациента, возможных осложнений и побочных эффектов. По механизму действия препараты для лечения ожирения делятся на три группы: 1) снижающие потребление пищи (подавляющие аппетит); 2) увеличивающие расход энергии; 3) уменьшающие всасывание питательных веществ.

Хирургическое лечение ожирения

В тяжелых случаях ожирения (ИМТ более 40 и/или наличие осложнений, требующих быстрого снижения массы тела, неэффективность консервативного лечения) проводится хирургическое лечение. Используют бариатрические операции (направленные на уменьшение объема желудка) и косметические операции (удаление излишков жировой ткани).

Излишний вес и в значительной мере предотвратимы, профилактику избыточного веса следует начинать с младенчества.

Для детей грудного и раннего возраста ВОЗ рекомендует:

• раннее начало грудного вскармливания – в течение 1-го часа после рождения;
• исключительное грудное вскармливание в первые 6 месяцев жизни;
• введение надлежащего с питательной точки зрения и безопасного прикорма (твердой пищи) в 6-ти месячном возрасте наряду с продолжающимся грудным вскармливанием до 2 лет и позже.

Прикорм, богатый питательными веществами, необходимо предоставлять в надлежащих количествах. При достижении ребенком 6-ти месячного возраста, лица осуществляющие уход должны вводить в его рацион продукты в небольших количествах и постепенно увеличивать их количество по мере того, как ребенок становится старше. Дети раннего возраста должны получать разнообразные продукты питания, включая мясо, птицу, рыбу и яйца, по возможности, часто. Продукты для питания ребенка грудного возраста могут быть специально приготовлены или модифицированы из продуктов, предназначаемых для других членов семьи. Следует избегать прикорма с высоким содержанием жиров, сахара и соли.

Детям школьного возраста и подросткам следует:

• ограничивать общее потребление жиров и сахаров;
• повышать уровни потребления фруктов и овощей, а также бобовых, цельных злаков и орехов;
• регулярно заниматься физической активностью (не менее 60 минут в день).