(B86) Чесотка

– это антропофильное паразитарное заболевание, так как чесоточный клещ паразитирует только на человеке. Источником заражения является больной человек, передается непосредственно при контакте или же через инфицированные предметы обихода. Взрослый чесоточный клещ имеет размеры около 100 мкм и мощный челюстной аппарат для проделывания туннелей в эпидермисе, туннели проделывают самки, самцы в основном не передвигаются, их основная функция – оплодотворение. В популяции соотношение самок и самцов составляет 2:1. Оплодотворение самки происходит под кожей, после чего вылупляющиеся личинки выходят на поверхность для дальнейшего внедрения в слои эпидермиса. Спаривание клещей чесотки происходит тоже на поверхности.

Таким образом, клещ выходит на поверхность два раза за свой жизненный цикл. Для того чтобы внедриться под кожу чесоточному клещу достаточно 15-20 минут, этим и объясняется контагиозность чесотки. Первую половину дня самка откладывает яйца, а в ночное время прогрызает ходы, жизненный цикл возбудителя чесотки составляет от двух недель до двух месяцев, после чего клещ погибает и разлагается в прогрызенных ходах. Клещ чесотки не стоек и при температуре +55 градусов погибает через 10 минут, а при температуре +80 погибает мгновенно. Вне человека клещ так же довольно быстро погибает.

Заражение чесоткой почти всегда происходит при продолжительном прямом контакте кожа-кожа. Преобладает половой путь передачи. Дети нередко заражаются, когда спят в одной постели с больными родителями. В скученных коллективах реализуются и другие прямые кожные контакты (контактный спорт, возня детей, частые и крепкие рукопожатия и т. п.). Хотя ряд руководств продолжает воспроизводить устаревшие сведения о передаче чесотки через бытовые предметы (предметы обихода, постельные принадлежности и т. п.), специалисты сходятся на мнении, что такой путь заражения крайне маловероятен. Исключением являются случаи норвежской чесотки, когда на теле больного обитает до нескольких миллионов клещей (в типичных случаях это 10-20 клещей).

Ключевой эксперимент, доказавший, что в передаче чесотки доминирующую роль играет прямой контакт с кожей больного, был выполнен в 1940 г. в Великобритании под руководством Mellanby. Из 272 попыток заразить добровольцев, укладывая их в постель, с которой только что поднимались больные с выраженной чесоткой, только 4 попытки привели к заболеванию.

Такие особенности передачи паразитоза объясняются следующими данными о его биологии:
• чесоточный клещ неактивен днем; самки выбираются на поверхность только в поздневечернее и ночное время суток;
• клещу необходимо около 30 мин для проникновения в кожу хозяина;
• во внешней среде клещ быстро погибает (при 21С и влажности 40-80 % паразит гибнет через 24-36 часов), чем теплее и суше, тем быстрее; активность клещ утрачивает еще раньше.

В настоящее время все больше руководств и медицинских обзоров включают чесотку наряду с фтириозом в список заболеваний, передающихся половым путем, хотя для передачи этих паразитозов имеет значение не столько сам коитус, сколько длительное соприкосновение телами в постели.

Следует знать, что клещи, которые вызывают чесотку, у животных (собак, кошек, лошадей и др.) могут также попасть к человеку, но не находят здесь подходящих условий для своего существования и довольно быстро гибнут, вызывая лишь краткосрочный зуд и сыпь, которые без повторного заражения проходят даже без лечения.

Заражение чесоткой возможно в общественных местах через дверные ручки, перила лестниц, телефонные трубки. В итоге создается эпидемический очаг и больной чесоткой заражает свое окружение бытового и профессионального характера. Заражение чесоткой может происходить при половых контактах, чаще происходит заражение мужчины от инфицированной женщины. Чесоточный клещ кратковременно может находиться на животных, поэтому заражение чесоткой от животных не исключено, хотя встречается крайне редко. Возбудитель чесотки наиболее активен с сентября по декабрь, именно в это время диагностируют наибольшее количество вспышек чесотки. Активность в ночное время обуславливает высокий риск заражения внутри семьи, когда используется одна постель. Первично поражаются межпальцевые складки, зоны запястий и уже при развитии чесотки поражаются остальные участки тела, кроме волосистой части головы и области подмышек.

Симптомы чесотки обусловлены иммунно-аллергической реакцией организма хозяина на продукты жизнедеятельности клеща, поэтому вся симптоматика развивается только после сенсибилизации больного. Этим объясняется длительный бессимптомный период (до 4 недель), предшествующий появлению первых признаков заболевания, при первичном заражении. В случаях же повторного заражения реакция на возбудителя может развиться в течение суток. Развитием защитного иммунитета объясняется и трудность повторного заражения в эксперименте, а также тот факт, что при повторном заражении на теле больного обнаруживается значительное меньшее количество клещей.

при чесотке обусловлен в основном аллергической реакцией IV типа (гиперчувствительностью замедленного типа) на слюну, яйца и экскременты клещей. Расчесы, вызванные зудом, нередко ведут к присоединению бактериальной флоры (стафилококков и стрептококков) с развитием гнойничков (пиодермии). Таким образом, при чесотке приобретает полиморфность.

Интересно, что те же аллергены обнаружены и в бытовой пыли, населенной микроскопическими бытовыми клещиками, которые также питаются эпителием человека, составляющим основу домашней пыли.

При выраженном поражении клещами повышается уровень интерлейкина-4. У больных также наблюдается Th2-тип иммунного ответа, что связано с повышением у них сывороточных IgE и IgG в комбинации с эозинофилией. Однако этот выраженный гуморальный иммунный ответ не обладает значительным защитным действием. При чесотке более значим клеточный иммунный ответ, который изучен на гистологическом уровне: клещей окружает воспалительный инфильтрат, состоящий из эозионофилов, лимфоцитов, гистиоцитов и небольшого количества нейтрофилов.

При норвежской форме чесотки наблюдается выраженный гиперкератоз, а в участках воспалительного инфильтрата обнаруживается большое количество клещей (до нескольких миллионов на теле одного больного). Норвежская возникает у больных, не ощущающих выраженного зуда, либо не способных совершать расчесы. Такие состояния встречаются при иммунодефицитах, когда иммунная реакция на клещей вяла (СПИД, регулярный прием глюкокортикостероидных и других иммуносупрессивных препаратов), при нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, а также у немощных больных (старческое , малоумие, ограниченная подвижность и т. п.).

При длительном существовании инфильтрата формируется так называемая скабиозная лимфоплазия в форме узелков (нодулярная ), когда инфильтраты становятся очень плотными и распределяются вокруг подкожных сосудов и в жировой клетчатке, напоминая элементы при лимфоме или псевдолимфоме.

Инкубационный период чесотки равен 7-10 дням.

Для чесотки характерны , особенно усиливающийся ночью, парные узелково-пузырьковые с локализацией в определенных излюбленных местах. Внешне чесоточные ходы представляют собой едва возвышенные над уровнем кожи тонкие, как ниточка, полоски, идущие прямолинейно, или зигзагообразно. Нередко конец хода заканчивается прозрачным пузырьком, сквозь который видно белую точку - тело клеща. Иногда чесоточные ходы обнаружить не удается ( без ходов).

На месте укусов возникают мелкие, величиной с просяное зернышко и несколько больше узелки, которые из-за расчесов покрываются кровянистыми корочками. Первичная представлена мелкими эритематозными папулами, которые могут быть рассеянными или множественными, сливными. Со временем могут преобразовываться в везикулярную (пузырьки), редко буллезную (пемфигоидная) . Выраженность сыпи не коррелирует с количеством паразитов, а обусловлена аллергической реакцией на продукты их жизнедеятельности.

Постоянные повреждения кожи нередко осложняются различными видами гнойничковой инфекции и развитием экземного процесса.

Излюбленная локализация чесоточной сыпи: кисти, особенно межпальцевые складки и боковые поверхности пальцев, сгибательные складки предплечий и плеч, район сосков, особенно у женщин, ягодицы, кожа полового члена у мужчин, бедра, подколенные впадины, у маленьких детей - подошвы, а также лицо и даже волосистая часть головы.

Наличие зуда, первичной сыпи и чесоточных ходов является основным клиническим симптомокомплексом типичной формы чесотки.

В отечественной дерматологии принято выделять характерные эпонимические симптомы, облегчающие постановку диагноза:
• симптом Арди - и гнойные на локтях и в их окружности;
• симптом Горчакова - там же кровянистые ;
• симптом Михаэлиса - кровянистые и импетигинозные в межъягодичной складке с переходом на крестец;
• симптом Сезари - обнаружение чесоточных ходов в виде легкого возвышения при их пальпации.
Расчесы нередко приводят к выраженному бактериальному инфицированию первичных элементов с развитием пиодермии, которая в редких случаях может вести к постстрептококковому гломерулонефриту и возможно к ревматическому поражению сердца. Иногда пиодермия при чесотке сопровождается возникновением фурункулов, эктимы и абсцессов, сопровождающихся лимфаденитом и лимфангитом. У ряда больных развивается микробная экзема или аллергический дерматит, которые наряду с пиодермией, в отечественной дерматологии относят к осложненным формам чесотки. Осложнения чесотки в виде дерматита и пиодермии возникают примерно у 50 % больных.

У детей, особенно грудных, наряду с папуловезикулами и чесоточными ходами имеется везикулоуртикарная , развиваются мокнутия, возникают паронихии и онихии. У детей в первые 6 мес. жизни клиническая картина чесотки часто напоминает крапивницу и характеризуется большим количеством расчесанных и покрытых в центре кровянистой корочкой волдырей, локализующихся на коже лица, спины, ягодиц. Позже превалирует мелкая везикулезная , иногда пузыри (пемфигоидная форма). В отдельных случаях у детей напоминает острую экзему, сопровождается интенсивным зудом не только в местах локализации клещей, но и на отдаленных участках кожи. В связи с этим нередко отмечаются , чаще наблюдаются осложнения в виде аллергического дерматита, пиодермии типа импетиго. Могут возникать лимфадениты и лимфангииты, наблюдаются лейкоцитоз и лимфоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, альбуминурия. У грудных детей может развиться . В последние годы у детей отмечается рост случаев атипичной чесотки со стертыми формами.

Примерно у 7 % больных формируется нодулярная (узелковая) , при которой формируются синюшно-багровые или коричневатые округлые уплотнения кожи 2-20 мм в диам., которые могут сохраняться на протяжении нескольких недель даже при отсутствии в них паразитов. По сути эти уплотнения представляют собой особый вариант чесоточного хода в виде лентикулярной . Причиной возникновения таких элементов является особая предрасположенность кожи отвечать на воздействие раздражителя реактивной гиперплазией лимфоидной ткани в местах наибольшего ее скопления. Она преобладает на мошонке, половом члене, ягодицах, локтях, в переднее-подмышечной области, иногда узелки формируются в перианальной области. Надулярную чесотку называют также скабиозной лимфоплазией. Поскольку живых клещей в узелках нет, их образование объясняется выраженной иммунно-аллергической реакцией организма хозяина на продукты их жизнедеятельности. В случаях реинвазии наблюдается рецидив скабиозной лимфоплазии на старых местах уже без наличия хода. Узелки сопровождаются сильным зудом и в ряде случаев для их лечения применяют кортикостероидные инъекции.

 

Существуют следующие лабораторные методы исследования, используемые при диагностике чесотки:

• Извлечение клеща иглой из чесоточного хода (со стороны слепого конца) с последующим изучением под микроскопом. В случае с исследованием старых папул, подвергшихся разрушению, метод является не очень ффективным.
• Метод микроскопии тонких срезов, полученных с участков ороговевающего слоя эпидермиса в районе чесоточного хода. Данный вид исследований дает возможность выявить как самого чесоточного зудня, так и его яйца.
• Метод постепенного соскабливания слоев эпидермиса до появления крови. Соскабливание производится из области слепого конца хода. Затем материал подвергают исследованию под микроскопом.
• Метод препарирования кожи посредством щелочного раствора с последующей аспирацией обработанной кожи и ее микроскопией.

В случае когда пациент жалуется на кожный (усиливающийся в вечернее и ночное время), следует в первую очередь заподозрить чесотку. Особенно если подобные клинические проявления возникли и у других членов семьи или людей, с которыми пациент постоянно контактирует, в частности в коллективе.

Обнаружение ходов чесоточного клеща облегчается, если кожу обработать настойкой йода. В этом случае ходы выглядят как более темные участки коричневого цвета на фоне более светлой кожи. За рубежом для обработки кожи (с целью обнаружения ходов) применяются чернила. Чесоточные ходы обнаруживаются почти всегда при использовании видеодерматоскопа с увеличением в 600 раз.

Если ходы обнаружены, это служит достоверным подтверждением диагноза. Для окончательной постановки диагноза рекомендовано вскрыть ход, используя для этих целей скальпель, предварительно покрытый маслянистым веществом. Лезвием скальпеля аккуратно процарапывают слой кожи вдоль хода клеща. Соскобы, полученные таким путем, исследуются под микроскопом.

Поскольку самая тонкая кожа на руках находится в межпальцевых промежутках, лучшие результаты получаются при соскобах именно с этих мест, особенно если чесоточные ходы не расчесаны. Чувствительность этого метода не достаточно высокая, хотя и обладает максимальной специфичностью.

КОН (едкий калий, или гидрохлорид калия) способствует растворению кератина, благодаря чему обнаружение клещей и их яиц становится более легким процессом, но экскременты клещей растворяются. Обнаружение же клещевых экскрементов имеет определенное диагностическое значение при исследованиях чесотки.

Поскольку не всегда удается обнаружить клещей, некоторые авторы предлагают диагностировать чесотку по наличию зуда (особенно в вечернее время суток), папуловезикулезной сыпи, пустулезных элементов и при положительном анамнезе у членов семьи.

Для лечения проводят обработку следующими препаратами:

1) «Спрегаль» (аэрозолем обрабатываются пораженные участки кожи, через 12 ч его необходимо тщательно смыть с мылом);

2) бензилбензоатом (20 %-ной эмульсией);

3) мазью Винкильсона (ее втирают в кожу 1 раз в день в течение недели);

4) хлористоводородной кислотой (6 %-ным раствором);

5) линданом (кремом, шампунем);

6) «Перметрин» (5 %-ной мазью). 

После применения различных средств необходимо поменять постельное и нательное белье, 3 суток воздерживаться от мытья, после необходимы принятие ванны и повторная смена белья.

Чтобы не болеть чесоткой, нужно соблюдать следующие правила:

• использовать личное нательное и постельное белье, одежду, полотенце;

• принимать душ ежедневно;

• менять нательное и постельное белье регулярно;

• стирать все личные вещи в горячей воде;

• гладить нательное и постельное белье, одежду горячим утюгом;

• не использовать чужие мочалки, перчатки, игрушки;

• стричь регулярно ногти;

• мыть руки как можно чаще;

• делать регулярно влажную уборку в доме;

• соблюдать меры гигиены в общественных банях и саунах.