(S72.0) Перелом шейки бедра

Более чем в 90% случаев переломы шейки бедра возникают у людей, у которых уже присутствует остеопороз 2—3 степени. В таких ситуациях для получения травмы достаточно падения с высоты собственного роста. Поскольку в подобных случаях кости имеют низкую степень минерализации, а кровообращение обычно нарушено в силу развития других сопутствующих заболеваний, переломы срастаются очень плохо. Остеопороз – хроническое заболевание, сопровождающееся снижением минерализации костей, в результате чего они становятся более пористыми и хрупкими.

Также предрасполагают получению перелома шейки бедра у людей пожилого возраста:

• наличие онкологических заболеваний;
• ведение малоподвижного образа жизни и патологии нервной системы, приводящие к ограничению подвижности или координации движений, в том числе болезнь Паркинсона, остаточные явления после инсульта;
• ожирение;
• неправильное питание, голодание, приводящие к дефициту питательных веществ разных групп в организме;
• характерные для менопаузы гормональные изменения;
• атеросклероз и другие сосудистые патологии;
• снижение остроты зрения, что провоцирует повышение риска падения и получения травмы.

В то же время у молодых людей перелом шейки бедра является редкостью, поскольку бедренные кости отличаются высокой прочностью и устойчивостью к воздействию различных травмирующих факторов. В таких ситуациях переломы обычно являются следствием:

• ДТП;
• производственной травмы;
• падений с большой высоты;

Тазобедренный сустав – один из самых крупных суставов. Он выполняет опорную функцию и несет значительную нагрузку при беге и ходьбе. Сустав состоит из шаровидной головки бедра и глубокой округлой вертлужной впадины, окруженных капсулой и мощными связками. Еще одна крупная связка располагается прямо в центре сустава и соединяет дно вертлужной впадины с головкой бедра. В своей периферической части головка переходит в шейку, а шейка – в тело бедренной кости. Шейка расположена под углом к основной части кости, в области угла располагаются большой и малый вертелы.

Кровоснабжение головки осуществляется тремя путями. Первый – через сосуды, расположенные в капсуле сустава, второй – через артерии, проходящие внутри кости, и третий – через сосуд, расположенный внутри связки между головкой бедра и вертлужной впадиной. С возрастом кровоснабжение головки бедра ухудшается, сосуды сужаются, а артерия внутри связки полностью закрывается и перестает «работать». При переломах шейки проксимальный отломок лишается питания из внутрикостных сосудов. Артерий в капсуле оказывается недостаточно для адекватного снабжения кости кровью, поэтому проксимальный костный фрагмент не прирастает к дистальному, а в некоторых случаях и вовсе рассасывается. Такое состояние называется аваскулярным некрозом или остеонекрозом шейки и головки бедра.

При возникновении перелома шейки бедра пострадавшие могут столкнуться со следующими клиническими проявлениями:

• нарушения опорной функции ноги, сопровождающиеся невозможностью больного встать на поврежденную конечность и ходить, нарушением конфигурации тазобедренного сустава;
• незначительные боли в паховой области, возникающие при попытках пошевелить поврежденной ногой и проходящие в состоянии покоя;
• поворот поврежденной ноги наружу, что можно определить по развороту колена и стопы, с невозможностью повернуть ногу внутрь;
• боли при надавливании или постукивании по пятке при выпрямленной ноге;
• укорочение ноги (типично для варусных переломов шейки бедра), что не всегда можно заметить самостоятельно, поскольку величина укорочения незначительна;
• гематома в паховой области, чаще всего возникающая через пару дней после получения травмы в силу глубины расположения костных структур в бедре.

Диагностический поиск осуществляется врачом-травматологом. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию тазобедренного сустава. В сомнительных случаях осуществляют КТ тазобедренного сустава, МРТ тазобедренного сустава или сцинтиграфию. Поскольку при данной травме обычно показано оперативное лечение, пациенту назначают полное обследование для выявления соматической патологии, оценки анестезиологических и операционных рисков.

Консервативное лечение

Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. Консервативную терапию проводят только в особых обстоятельствах – при наличии серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству (например, при недавно перенесенном инфаркте миокарда). В сомнительных случаях применяют индивидуальный подход, сравнивают риски длительного пребывания на постельном режиме (при консервативном лечении) и наркоза в сочетании с масштабной операцией (при оперативном лечении). Возможные варианты лечения:

• Скелетное вытяжение. Накладывают достаточно активным больным молодого, среднего и пожилого возраста при противопоказаниях к оперативному лечению.
• Деротационный сапожок. Является оптимальным вариантом при лечении пациентов старческого возраста (80-85 лет и старше), особенно при наличии старческого слабоумия и других психических отклонений. Эта методика, как правило, не обеспечивает сращения шейки бедра, но позволяет упростить уход за пациентом и дает возможность сохранить хотя бы минимальный уровень физической активности на тот период, пока в области перелома образуется соединительнотканная мозоль.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано сохранным пациентам. Выбор метода оперативного лечения осуществляют с учетом возраста больного и уровня его физической активности до перелома. Активным больным младше 65 лет проводят репозицию и выполняют остеосинтез перелома с использованием различных металлоконструкций. Людям старше 65 лет, при условии, что они до травмы свободно передвигались и выходили на улицу, устанавливают двухполюсные эндопротезы. Пациентам старше 75 лет, которые до перелома ограниченно передвигались в пределах дома или квартиры, проводят однополюсное эндопротезирование цементным эндопротезом.

Для остеосинтеза шейки бедра чаще используют три больших канюлированных (полых) винта. Вначале выполняют открытую репозицию, затем вводят в отломки несколько спиц, делают контрольную рентгенографию, выбирают наиболее удачно проведенные спицы и «надевают» на них винты, используя спицу как направитель. Реже для фиксации фрагментов применяют более массивные компрессионные винты, специальные пластины или трехлопастные гвозди.

В пожилом возрасте, когда увеличивается риск остеонекроза и несращения перелома, а также при значительном смещении отломков оптимальным вариантом становится эндопротезирование тазобедренного сустава. Двухполюсное эндопротезирование подразумевает замену не только шейки и головки бедренной кости, но и вертлужной впадины. Используются бесцементные протезы – специальные пористые конструкции, в которые в последующем прорастает кость. Иногда чашу, замещающую вертлужную впадину, дополнительно фиксируют винтами. Этот метод лучше подходит достаточно молодым пациентам – он обеспечивает надежную фиксацию и более удобен при последующей замене эндопротеза.

Оптимальным вариантом при переломе шейки бедра у пожилых, как правило, становится установка цементного эндопротеза – конструкции, которая не предполагает врастания костной ткани, а фиксируется к кости при помощи специального полимерного цемента. Использование данной методики позволяет обеспечить надежную быструю фиксацию эндопротеза даже при выраженном остеопорозе. Вместе с тем, вид эндопротеза определяется не только возрастом – всем пожилым больным протезы подбирают индивидуально, и при хорошем состоянии костей в преклонном возрасте в ряде случаев устанавливают бесцементные конструкции.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики, проводят антибиотикотерапию. При необходимости для профилактики развития тромбоэмболических осложнений применяют антикоагулянты (фондапаринукс, варфарин, далтепарин натрия, эноксапарин натрия и т. д.). После нормализации состояния пациента назначают ЛФК и физиотерапию. В восстановительном периоде осуществляют реабилитационные мероприятия.

Профилактика заключается в предупреждении травматизма, раннем выявлении и лечении остопороза.