(N13.6) Пионефроз

Выделяют следующие причины развития пионефроза:

 

• инфицирование мочевыводящих путей патогенными микроорганизмами — пионефроз возникает на заключительных этапах пиелонефрита, цистита, туберкулеза почек и ряда других почечных инфекционных заболеваний в случае неверно назначенного антибактериального лечения или несоблюдения пациентом назначений врача;

• мочекаменная болезнь — образовавшиеся камни препятствуют свободному отхождению мочи, ухудшают гемодинамику, что влечет за собой значительное угнетение иммунитета и увеличение вероятности инфицирования;

• постановка мочевого катетера — заболевание может развиться в результате использования нестерильного катетера или травмирования мочевыводящих путей при его постановке;

• врожденные и приобретенные патологии мочевыводящей системы (удвоение мочеточников и почки, опущение почки и другие).

Инфекционный агент вызывает развитие воспалительного процесса в почечной ткани. Усиливается приток крови, повышается проницаемость почечных сосудов, формируется отек. Появляются гнойные полости в паренхиме. Дальнейшее развитие воспаления приводит к формированию рубцов, расширению лоханок, нарушению притока крови и оттока постоянно продуцирующейся мочи, что ухудшает течение болезни. При пионефрозе почка доступна для пальпации, бугристая, увеличенная в размерах.

 

Если на данном этапе проводится хирургическое удаление органа, то на разрезе обнаруживаются полости с толстыми стенками, заполненные густым, зловонным гноем. Иногда в процессе течения пионефроза собственная ткань почки замещается плотной жировой. Жировая дистрофия — реакция нефральных структур на ухудшение кровоснабжения и кислородное голодание тканей. Пионефроз чаще развивается как односторонний процесс, но при выраженном иммунодефиците может носить двусторонний характер.

Клинические симптомы зависят от проходимости мочевыделительных путей. Наслаивание симптомов пионефроза на проявления основного заболевания представляет дополнительную диагностическую сложность. Общее состояние больных в первые 24 часа заболевания удовлетворительное. Отмечается постоянная боль в пояснице средней интенсивности с иррадиацией во внутреннюю часть бедра или половые органы. Температура тела нормальная или повышена до 37-38°С.

 

При развитии нагноения наступает острая фаза заболевания с усилением боли, изменением ее характера на приступообразный. Температура тела повышается до 40-41°С, появляются симптомы общей интоксикации: озноб, головная боль, слабость, рефлекторная тошнота и рвота. При двустороннем характере процесса развиваются симптомы почечной недостаточности и общего истощения организма. Снижаются функции иммунной системы, что часто приводит к присоединению вторичной инфекции — гриппа, пневмонии, стоматита.

 

Основной симптом открытой формы пионефроза — выделение мутной мочи, содержащей продукты распада и воспаления тканей (пиурия). Содержание гноя на общий объем мочи может достигать 10%. Степень пиурии и клиническая симптоматика зависят от формы пионефроза. При закрытом характере течения боли в поясничной области большей интенсивности, иногда по типу почечной колики. Моча прозрачная, но при переходе закрытой формы в открытую становится мутной. Вскрытие капсулы гнойного фокуса приводит к улучшению самочувствия, снижению температуры тела. Открытая форма, при которой в течение всего заболевания сохраняется нормальный отток гноя, лихорадка и общая интоксикация организма выражены слабее или вовсе отсутствуют.

 

При возникновении признаков заболевания необходимо обратиться к хирургу или урологу для прохождения обследования. Физикальная диагностика пионефроза складывается из сбора жалоб, проведения пальпации почек и мочевого пузыря. При нагноении орган болезненен, увеличен в размерах, имеет неоднородную поверхность и ограниченную подвижность в забрюшинном пространстве. 

 

Из  методов диагностики используются:

• Общий анализ мочи. С помощью исследования диагностируется воспалительный процесс в почках, признаками которого является мутность мочи со значительным осадком, большое содержание лейкоцитов, выраженная протеинурия, бактериурия, специфические белковые цилиндры, слизь.
• Общий анализ крови. Показывает наличие воспаления и активацию иммунитета в организме, для которых характерны высокий уровень лейкоцитов, увеличенная скорость оседания эритроцитов.
• Биохимический анализ крови. Выявляет повышенный уровень мочевины, креатинина, электролитов — индикаторов снижения способности почек фильтровать кровь от токсинов.
• Посев мочи. Исследование позволяет идентифицировать микроорганизм, вызвавший инфекцию. При выборе схемы лечения это помогает назначить адекватную антибактериальную терапию, направленную на конкретного возбудителя.
• Рентгенодиагностика. При обзорной урографии на рентгенограмме видна тень увеличенной почки с четкими контурами. Часто обнаруживаются камни в почечной лоханке или мочеточнике, создающие механическую преграду для оттока гноя. Дополнительно используется ангиография почечных сосудов, оценивающая уровень кровоснабжения органа. КТ почек также определяет очаг, но позволяет отличить полость, заполненную гноем, от опухоли или кисты.
• УЗИ почек. Помогает локализовать воспалительный очаг, определить его форму, оценить качество уродинамики в лоханках и мочеточниках.
• Радиоизотопная ренография. Нефросцинтиграфия, назначается для оценки функции почек и степени почечной недостаточности.

 

 

Лечение патологии оперативное — нефрэктомия или нефроуретерэктомия, если нагноение возникло из-за сужения просвета нижнего отдела мочеточника. Способствует скорейшему заживлению, уменьшению риска осложнений удаление не только самой почки, но и околопочечной жировой клетчатки. В тяжелых случаях ткань органа и гнойные очаги удаляются малоинвазивными способами внутри капсулы. Подготовка к плановой нефрэктомии проходит в течение 1-1,5 недель в условиях стационара. Необходима комплексная оценка состояния пациента, консультации терапевта, нефролога, кардиолога, анестезиолога.

 

Больным с напряженной закрытой формой пионефроза проводится экстренное оперативное вмешательство для предупреждения развития перитонита и сепсиса. У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, нарушением работы второй здоровой почки или двусторонним пионефрозом первый этап операции заключается в наложении нефростомы, позволяющей дренировать гнойный очаг. Дополнительно назначается интенсивная антибактериальная, детоксикационная терапия, выполняется плазмаферез. При стабилизации состояния становится возможна радикальная операция.

 

Профилактика пионефроза направлена на предупреждение развития воспалительных заболеваний мочеполовой системы: следует избегать переохлаждения, вовремя и в полном объеме лечить возникшие очаги инфекции в организме. Адекватная терапия строится на применении антибактериальных препаратов узкого спектра после лабораторного определения конкретного возбудителя.