(H40.2) Первичная закрытоугольная глаукома

Возникновение первичной закрытоугольной глаукомы обусловлено множеством факторов. Среди них — генетически детерминированные:

• Анатомические особенности органа зрения
• Характер и степень возрастных изменений дренажной системы глаза
• Особенности метаболических процессов
• Здоровье эндокринной и нервной систем

Немаловажная роль в развитии патологии принадлежит и анатомическим факторам:

• Иридохрусталиковая диафрагма в переднем положении
• Мелкая передняя камера (мельче нормы на 1 мм)
• Большой переднезадний размер хрусталика. Это становится причиной смещения его в течение жизни ближе к роговице, ослабления связочного аппарата и перемещения кпереди иридохрусталиковой диафрагмы, что делает более мелкой переднюю камеру
• Короткая внутриглазная ось. Это характерно для гиперметропической рефракции, переднему расположению хрусталика, небольшому диаметру роговицы.

 

ВГД – давление, которое оказывают элементы глазного яблока и внутриглазная жидкость на наружную оболочку. Его величина в основном определяется объемом водянистой влаги, поскольку масса хрусталика и стекловидного тела практически стабильна. В здоровом глазу уровень ВГД составляет 18-24 мм рт. ст. Количество внутриглазной жидкости у взрослого колеблется в пределах 0,35-0,45 мл.

Водянистая влага поступает из задней камеры в переднюю, после чего она дренируется через угол передней камеры (УПК) в венозные сплетения склеры. При закрытоугольной глаукоме этот путь оттока нарушается вследствие перекрытия или резкого сужения коллекторных канальцев, при этом радужка плотно прилежит к роговице в месте их соединения. Состояние развивается стремительно, ВГД быстро нарастает.

 

Повышение ВГД при закрытоугольной форме патологии вызывает механическую деформацию опорных структур головки зрительного нерва, неравномерный прогиб зрительной пластинки склеры и ущемление нервных волокон. Состояние результирует нарушениями проводимости в зрительных нервах и приводит к их атрофии. Патология усугубляется ишемическими процессами, которые обусловлены снижением перфузионного давления крови и дисфункцией сосудистого эндотелия.

Это заболевание протекает волнообразно и характеризуется приступами: острыми или подострыми. Вне приступа симптомы закрытоугольной глаукомы отсутствуют.

В межприступный период в начале заболевания внутриглазное давление в норме, по мере прогрессирования и хронизации процесса офтальмотонус стойко повышается.

 

Симптомы острого приступа закрытоугольной глаукомы:

• выраженные тупые боли в глазу, надбровье, височной области;
• возможна тошнота, рвота, не приносящая облегчения;
• радужные ареолы вокруг источника света;
• «молочный» туман в поле зрения;
• выраженное покраснение вокруг роговицы;
• расширение зрачка.

При пальпации (ощупывании) больной орган твердый, каменисто-плотный. На высоте приступа ВГД может повышаться до 40-60 мм рт. ст.

 

Если угол передней камеры перекрывается не полностью или не на всем протяжении, развивается подострый приступ. Его симптомы при закрытоугольной глаукоме сглажены, чаще всего больные жалуются на радужные круги вокруг источников света и затуманивание зрения. Болезненность и покраснение выражены незначительно.

 

Постановка диагноза закрытоугольной глаукомы начинается со сбора жалоб и анамнеза, первичного осмотра у врача-офтальмолога. При обследовании выявляется инъекция сосудов глазного яблока, стойкий мидриаз при остром пароксизме и нерезко выраженное расширение зрачка при подостром приступе. Программа расширенной диагностики болезни включает следующие методы:

• Биомикроскопия. При осмотре определяется отек роговицы, мелкая или щелевидная передняя камера, выпячивание радужки и отек ее стромы. При длительном приступе наблюдается опалесценция внутриглазной жидкости передней камеры. С помощью гониоскопии визуализируется блокада УПК.
• Тонометрия. При остром пароксизме закрытоугольной глаукомы уровень внутриглазного давления может достигать 35 мм рт. ст. и более, при подостром течении показатели давления находятся в пределах 30-35 мм рт. ст. При контрольных измерениях ВГД утром и вечером наблюдается разница более 5 мм рт. ст.
• Периметрия. Тест на широту полей зрения входит в обязательную программу диагностики, позволяет оценить степень тяжести поражения зрительных структур. Диагностическую ценность имеет сужение видимого пространства по периферии и выпадение видимости в парацентральных зонах.
• Функциональные пробы. При проведении теста с пилокарпином спустя 1 час ВГД снижается более чем на 5 мм рт. ст. Для подтверждения болезни также используется темная (нагрузочная) проба: через 60 минут после пребывания в темноте у пациентов с глаукомой внутриглазное давление повышается.

 

 

 

 

Консервативная терапия

Для успешного купирования признаков болезни и профилактики осложнений лечение необходимо начинать в ранние сроки, желательно в первые 2 часа после появления острых симптомов. Основу терапии составляют глазные капли в сочетании с пероральными средствами, при неэффективности используются парентеральные препараты для снижения ВГД. Лечебная схема определяется характером течения закрытоугольной глаукомы:

• Острый приступ. Используются глазные капли с М-холиномиметиками и бета-адреноблокаторами, действие которых которые направлено на сужение зрачка и быстрое снижение давления. В первые 4 часа препараты закапывают около 12 раз. При недостаточной эффективности назначают пероральные или парентеральные диуретики, в тяжелых случаях в условиях стационара вводят литическую смесь.
• Подострый приступ. Для нормализации внутриглазного давления достаточно 3-4-разового применения М-холиномиметиков, после чего на несколько дней назначаются инстилляции бета-блокаторов. Из системных средств при закрытоугольной глаукоме применяются диуретики из группы ингибиторов карбоангидразы.
• Хроническая форма. Препаратами выбора являются миотики местного действия, которые по показаниям усиливают комбинированными лекарственными формами. Для профилактики нарушений зрения рекомендована нейропротекторная терапия, витаминно-минеральные комплексы.

 

 

 

Хирургическое лечение

При остром и подостром приступах назначается лазерная иридэктомия – радикальный способ нормализации ВГД. Операция направлена на устранение зрачкового блока и создание дополнительных путей оттока жидкости из задней камеры. В результате внутриглазное давление выравнивается, возобновляется работа дренажной системы глаза. При хронической форме глаукомы иридэктомия проводится после безуспешного консервативного лечения.

 

 

Для предупреждения болезни и ее осложнений пациентам рекомендовано скорректировать образ жизни. Следует минимизировать нервные потрясения в семье и на работе, уделять достаточно времени сну, спокойному отдыху. При глаукоме полезен легкий физический труд, при этом следует избегать наклонов головы вниз. Для предупреждения повышения ВГД стоит отказаться от крепкого кофе и чая, горячих ванн и сауны, длительных зрительных нагрузок.