(G35) Рассеянный склероз

Причина возникновения рассеянного склероза точно не выяснена. На сегодняшний день наиболее общепринятым является мнение, что рассеянный склероз может возникнуть в результате взаимодействия ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов. К неблагоприятным внешним факторам риска рассеянного склероза относятся:

• Географическая широта. РС чаще встречается у людей, живущих дальше от экватора, хотя существует много исключений. На территориях с меньшим количеством солнечного света высокий риск развития РС. Это объясняют снижением выработки эндогенного и потребления экзогенного;
• Влияние токсических веществ и радиации;
• Вирусные (например вирусы герпеса человека) и/или бактериальные инфекции;
• Стресс может быть фактором риска рассеянного склероза, хотя доказательств этого недостаточно;
• Курение— независимый фактор риска развития рассеянного склероза;
• Уровень мочевой кислоты. У больных РС обнаруживают низкий уровень мочевой кислоты. Это привело к гипотезе, что мочевая кислота защищает от РС, хотя точное значение этого остаётся неизвестным;
• Травмы.

Рассеянный склероз не считается наследственным заболеванием. Однако показано, что некоторые генетические изменения увеличивают риск развития заболевания. Риск возникновения РС выше у родственников больного по сравнению с общей популяцией, особенно в случае братьев/сестер, родителей и детей. Семейный рассеянный склероз встречается в 2-10 % всех случаев в зависимости от популяции (в России — не более 3 %).

В то же время имеются сообщения об отсутствии у больных рассеянным склерозом локусов (местоположение гена в хромосоме), выявляемых у здоровых людей, так называемых протективных локусов. Установлено также присутствие и различное сочетание тех или иных генетических маркеров, что может предопределять не только возможность возникновения заболевания, но и отражаться на особенностях механизма развития болезни и типа клинического течения болезни. Например, наличие маркеров DR3 и ФНО a 9 связано с неблагоприятным течением рассеянного склероза, ФНО a 7 — с клинически более мягким проявлением заболевания.

Предполагают, что если имеется генетическая предрасположенность и неполноценность системы иммунитета, повреждающий агент может проникнуть через гематоэнцефалический барьер в головной мозг. Внедряясь в клетки олигодендроглии (клетки, отвечающая за формирование миелиновой оболочки вокруг нервных волокон), он вызывает распад миелина, извращает синтез нуклеиновых кислот собственных глиальных клеток.

Новые белковые соединения от распавшегося миелина приобретают свойства антигенов и в организме к ним вырабатываются специфические антите ла, преимущественно против основного белка миелина. Образующиеся антитела могут воздействовать на еще неповрежденную нервную ткань и поддерживать процесс разрушения миелиновой оболочки.

Итогом иммунопатологической реакции является очаг хронической воспалительной демиелинизации — бляшка рассеянного склероза. При рассеянном склерозе морфологические изменения могут регистрироваться не только непосредственно в очагах демиелинизации, но и в нормальном миелине на клеточно-молекулярном уровне.

Располагаются очаги в любом отделе белого вещества головного и спинного мозга. Аутоиммунные реакции при рассеянном склерозе направлены исключительно против белков миелина, поэтому в белом веществе головного и спинного мозга поражается миелиновая оболочка проводников нервной системы.

Происходит аллергическая перестройка всего организма, изменяются проницаемость гематоэнцефалического барьера, состав крови, лимфы, функционирование вегетативной нервной системы. В крови и цереброспинальной жидкости обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы, содержащие антитела к основному белку миелина и другим его белкам, а также к липидам.

У больных с рассеянным склерозом выявляются нарушения гормональной активности коры надпочечников, что является неспецифической реакцией организма и при других неврологических заболеваниях. Гормоны коры надпочечников подавляют образование аутоантител, обрывая цепь аутоиммунных реакций.

Длительно текущий рассеянный склероз и выраженное разрушении миелина может привести к атрофии головного и спинного мозга, расширению желудочков мозга.

В течении иммунопатологического процесса отмечается определенная фазность: в первых стадиях наблюдается аутоаллергия, в более поздних - извращение защитных иммунных механизмов, что проявляется стойким иммунодефицитом.

Заболевают преимущественно в возрасте от 15 до 40 лет, реже - в детском и пожилом возрасте.

На ранних стадиях болезни, когда у больного уже имеются бляшки рассеянного склероза в мозге, симптомы болезни могут отсутствовать. Это связано с компенсацией функций здоровыми нервными клетками при поражении небольшого количества нервных волокон. Очаговые неврологические симптомы появляются лишь когда процент поражённых волокон приближается к 40 — 50 %.

Иногда рассеяный склероз возникает остро и проявляется сразу множественными неврологическими симптомами. У 70 % больных первыми симптомами являются признаки поражения зрительного нерва (ретробульбарный неврит): снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом, нечёткость изображения предметов, потеря яркости видения, искажение цветов, нарушение контрастности.

Изменение психического состояния при рассеянном склерозе включают снижение интеллекта, нарушение поведения, изменение высших корковых функций. Выделяют неврозоподобные симптомы, аффективные нарушения и своеобразное органическое слабоумие. Неврозоподобные расстройства могут выражаться в виде астенического синдрома или истерических реакций. Аффективные нарушения чаще проявляются депрессией или эйфорией, нарушением контроля над эмоциями.

Чаще у больных рассеянным склерозом преобладает депрессия, причём она может быть связана не только с органическим поражением мозга, но и быть обусловлена реакцией на информацию о диагнозе, возникновением проблем в быту и на работе. При рассеянном склерозе эйфория часто сочетается со снижением интеллекта, недооценкой тяжести своего состояния, расторможенностью поведения. Около 80 % больных рассеянным склерозом на ранних стадиях заболевания имеют признаки эмоциональной неустойчивости с многократной резкой сменой настроения за короткий промежуток времени.

Наряду с органическими симптомами поражения различных проводящих путей выделяют тк называемые типичные симптомокомплексы. Они обусловлены либо особенностями расположения бляшек, либо особенностями проведения импульсов в лишенных миелина проводниках, очень чувствительных к изменениям гомеостаза. К таким синдромам относят синдром клинического расщепления – это несоответствие между объективными симптомами поражения проводящих путей и субъективными ощущениями больного. Например, выраженное снижение мышечной силы в ногах баллов сочетается с тем, что больной свободно, без посторонней помощи может пройти более 2 км. 

В редких случаях могут выделяться симптомы поражения периферической нервной системы и различные варианты пароксизмальных состояний: болезненные тонические спазмы в мышцах туловища и конечностей, спазмы половины лица, нарушение координации конечностей на одной стороне с противоположной парестезией, нарушение согласованности движений мышц(атаксия), невозможность произвольных движений (акинезии), расстройство речи (дизартрии), хореоатетоз (комбинация быстрых, порывистых и медленных судорожных движений) при движении, расстройство сна, приступообразный кашель, нистагм (частое моргание), разнообразные сенсорные приступы — зуд, парестезии, онемение, боль, жжение.

У части больных может наблюдаться боль: головная боль, боль по ходу позвоночника и межрёберных промежутков, в виде «пояса», мышечные боли, вызванные спастическим повышением тонуса.

В отличие от других заболеваний нервной системы при повторных обострениях болезни возникают новые симптомы. Нарушения когнитивных функций появляются в более поздних стадиях болезни, чаще в виде эмоциональной неустойчивости, эйфории или депрессии, раздражительности, вялости, апатии, снижение интеллекта различной степени вплоть до умственной отсталости. Эпилептические припадки при рассеянном склерозе наблюдаются редко, чаще в виде эмоциональной неустойчивости, эйфории или депрессии, раздражительности, вялости, апатии, снижения интеллекта различной степени вплоть до деменции.

Диагностика рассеянного склероза основывается на данных опроса пациента, неврологического осмотра и результатов дополнительных методов исследования. К сожалению, каких-либо специфичных для рассеянного склероза лабораторных тестов в настоящее время пока не существует. На сегодняшний день наиболее информативными дополнительными методами исследования принято считать магнито-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга, а также наличие олигоклональных иммуноглобулинов в ликворе больных.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод диагностики, основанный на том, что из-за особенностей белково-липидного строения мембран миелина вода располагается в определённом порядке между слоями миелиновой оболочки. Этот порядок нарушается при демиелинизации, когда высвобождается часть воды. А так как вода имеет более длительное время релаксации в магнитном поле, участки демиелинизации выявляются как участки пониженной или повышенной плотности. Метод МРТ постоянно совершенствуется: вводятся варианты математического подсчета количества, объёма, общей площади очагов. Одним из последних достижений является применение парамагнитного контраста, усиливающего сигнал от зоны воспаления и отека. Этот метод позволяет дифференцировать степень зрелости очагов: в активных свежих очагах происходит накопление контраста, увеличение размеров старого очага сопровождается накоплением контраста по периферии очага Применение МРТ с контрастированием позволяет объективизировать активность патологического процесса, особенно при использовании этого метода в динамике у одного и того же больного. При рассеянном склерозе выявляется множественное разнообразие размеров и форм очагов в различных отделах вещества головного и спинного мозга.

Люмбальная пункция, при которой берется небольшое количество жидкости спинального канала для лабораторного исследования. Это позволяет выявить характерные для рассеянного склероза изменения клеточного и биохимического состава ликвора, обнаружить особый патологический тип синтеза антител (олигоклональных иммуноглобулинов класса G), исключить вирусные инфекции и другие состояния, похожие на рассеянный склероз.

Учитывая ведущую роль иммунологических реакций в патогенезе рассеянного склероза, особенно важное значение для наблюдения за активностью и развитием патологического процесса при данном заболевании приобретает регулярное исследование у больных иммунологического анализа крови (иммунологический мониторинг). На основании данных многолетнего исследования иммунитета у больных рассеянным склерозом, можно констатировать, что, во-первых, иммунологические изменения опережают клинические; во-вторых, иммунопатологический процесс динамичен, в ходе развития болезни изменяется и реакция иммунной системы на болезнь, происходит истощение ряда компенсаторных и параллельно развивается ряд новых защитных реакций. Вследствие этого иммунная система больного рассеянным склерозом функционирует на ином уровне, чем у того же человека до болезни, и тем более, чем у здорового. Иммунологический мониторинг необходим для сравнения показателей иммунитета с предыдущими показателями того же больного, но не здоровых людей контрольной группы.

Иммунологические показатели совместно с клиническими данными и МРТ позволяют судить об активности патологического процесса у больного в данный момент времени. Это даёт возможность решить вопрос о назначении, длительности применения, возможности отмены активных иммуносупрессоров, таких как стероидные гормоны, цитостатики и др. Эти же методы диагностики являются и контролем за проводимым лечением

Этиотропного (направленного на причину) лечения рассеянного склероза не существует. Патогенетическое лечение, направленное на блокирование механизмов развития болезни, должно быть обращено прежде всего на купирование активного иммуновоспалительного процесса, следствием которого является разрушение миелиновой оболочки.

При лечении обострений и прогрессирующем течении рассеянного склероза применяют кортикостероидные препараты, адренокортикотропный гормон и его аналоги. Указанные препараты сокращают длительность и выраженность воспалительного процесса, обладают иммуносупрессивным действием.

Механизмы угнетения иммунитета заключаются в уменьшении содержания активированных иммунокомпонентных клеток, влиянии на клеточный иммунитет, уменьшении образования аутоантител (иммунные клетки, направленные на собственные клетки и ткани). Противовоспалительное действие связано прежде всего со снижением проницаемости сосудов и гематоэнцефалического барьера за счет торможения синтеза простагландинов. Вследствие снижения проницаемости эндотелия капилляров улучшается микроциркуляция и уменьшается выход лейкоцитов и других клеток в очаге воспаления.

Терапия, изменяющая течение заболевания

В настоящее время для патогенетического лечения рассеянного склероза в мире зарегистрированы шесть препаратов изменяющих течение заболевания.

Три из них относятся к группе интерферонов бета. Это интерфероны-бета 1а, использующиеся  для снижения частоты и тяжести обострений и замедления прогрессирования инвалидизации.

Кроме того, для лечения рассеянного склероза применяется синтетический полимер четырёх аминокислот — глатирамера ацетат (иммуномодулирующий препарат, уменьшает частоту развития обострений). Для дополнительного лечения назначают цитостатики.

Последнее время возрастает популярность препаратов моноклональных антител, которые были синтезированы в лабораторных условиях и легли в основу целевого лечения, то есть, моноклональные антитела (иммуноглобулины — Ig) имеют способности воздействовать только на те антигены, которые нужно удалить из организма. 

Помимо всего прочего, возможно проведение лечебного плазмафереза – процедура, суть которой состоит в том, что взятая у больного кровь с помощью специального оборудования разделяется на красную кровь и плазму. Эритроцитарная масса возвращается, а «плохая» плазма удаляется и замещается донорской плазмой или плазмозамещающими растворами.

Для уменьшения высокого мышечного тонуса возможно использование миорелаксантов, в ряде случаев используют внутрикостные блокады, рефлексотерапию.

Используют витамины группы В, биостимуляторы и миелинообразующие препараты.

Больные РС должны избегать инфекций, интоксикаций, переутомления. При появлении признаков общей инфекции необходимы соблюдение постельного режима, назначение антибактериальных препаратов, десенсибилизирующих средств. Целесообразно ограничение тепловых процедур, противопоказана гиперинсоляция. При РС рекомендуется сохранять максимальную активность во всех областях жизнедеятельности, если эта активность соответствует возможностям больного и исключает частые переутомления.

Больной РС должен как можно активнее участвовать в жизни общества, а изоляция неблагоприятно влияет на течение заболевания, особенно на частоту его осложнений. Именно такие изменения в методах ведения больных, нейрореабилитация в сочетании с современными методами патогенетического и симптоматического лечения изменили клиническую картину заболевания, и у многих больных отмечается благоприятная форма течения заболевания с длительными ремиссиями.