(D03) Меланома in situ

К предрасполагающим факторам, способствующим развитию меланомы, относят:

• инсоляция солнечными лучами кожи;
• особенности кожи – белая, с трудом поддается загару, солнечный ожог развивается за 30 минут воздействия ультрафиолетовых лучей;
• невусы (родинки) – доброкачественные новообразования на коже, вырабатывающие меланин – кожный пигмент;
• травмирование родинок;
• генетическая предрасположенность – наличие у родственников старшего поколения меланомы;
• перенесенный рак кожи;
• предраковое заболевание кожи – пигментная ксеродерма;
• пожилой возраст;
• расовая принадлежность человека. Согласно статистике ВОЗ, чернокожие в 4 раза реже страдают от меланомы, чем европеоиды;
• наличие сопутствующих хронических заболеваний, которые приводят к снижению общего иммунитета человека.

При изучении процессов возникновения и развития меланом кожи следует учитывать, что эта опухоль является уникальной для изучения вопросов ее канцерогенеза, так как более 50% первичных меланом кожи развивается на фоне предсуществующих пигментных невусов, что позволяет расценивать последний как факультативный предрак, и так как наиболее важными экзогенными этиологическими факторами этой опухоли являются УФ-радиация и травма невусов.

Механизм канцерогенного действия УФ-радиации может заключаться в образовании в нормальных клетках высокоактивных свободных химических радикалов. В основе возникновения опухоли лежат процессы повреждения этими радикалами ДНК клетки, нарушение ее нормальной репарации. Последовательность процессов возникновения меланомы кожи под воздействием УФ-радиации можно схематически представить в следующем виде: УФ-радиация- меланобласты, меланоциты или невусные клетки - повреждение ДНК клетки - нарушение дифференцировки клетки - изменение белковой структуры клетки с возникновением новых мембранных антигенов - гипореактивность - бесконечно долгое размножение (опухолевый рост). Вероятно, такой механизм канцерогенеза меланом кожи является наиболее коротким во времени, так как в данном случае отсутствует длительная пролиферация нормальных клеток и тканей. Клиническим подтверждением возможности «включения» этого механизма канцерогенеза является факт более частого возникновения меланом после однократного и интенсивного воздействия УФ-радиации (солнечного ожога).

Напротив, механизм канцерогенного действия травмы предсуществующих пигментных невусов включает в себя пролиферацию тканей в ответ на их повреждение, но сама травма не приводит к развитию опухоли. Доказано, что клетки в состоянии пролиферации обладают повышенной чувствительностью к канцерогенному воздействию и особенно уязвимы, находясь в фазе митотического цикла. Поэтому интенсивное размножение (пролиферация) клеток может привести к их неопластической трансформации. Последовательность процессов возникновения меланом кожи в результате травмы предсуществующих пигментных невусов можно схематически представить в следующем виде: повреждение - невусные клетки - воспаление и пролиферация поврежденной ткани - длительная пролиферация + воздействие эндогенных канцерогенных факторов (иммунологических, эндокринных, нейрогенных и др.) - нарушение структуры ДНК клетки - нарушение дифференцировки клетки - изменение белковой структуры клетки с возникновением новых мембранных антигенов - гипореактивность - бесконечно долгое размножение (опухолевый рост).

Что касается действия эндогенных канцерогенных факторов меланомы кожи, то, очевидно, что точкой их приложения являются длительно пролиферирующие нормальные клетки и ткани, которые под воздействием этих факторов могут трансформироваться в опухолевые.

Меланома in situ характеризуется появлением следующих клинических симптомов:

• Усилением пигментации пятна, его ростом и выраженным затвердением. В отличие от доброкачественных родинок, форма in situ не имеет осевой симметрии, ее очертания неровные. Пигментированное пятно состоит из мелких скоплений. Если у доброкачественных родинок цвет всегда равномерный, то у радиальной меланомы он может сочетаться светло-коричневым и песочным оттенками.
• Появление красного ободка вокруг меланомы и застойных явлений
• Появление пигментных разрастаний в виде лучей, отходящих от меланомы в разные стороны.

В некоторых случаях первым клиническим симптомом прогрессирующей меланомы in situ является увеличение крупных лимфатических узлов, тогда как давно существующая родинка или невус на поверхности кожи не изменяется по своей окраске и в размерах. Прогрессирующее увеличение родинки или невуса на поверхности кожи, а также его затвердение и изменение окраски является первым симптомом того, что заболевание перешло в злокачественную форму течения.

Очень часто рядом с растущим пигментным пятном начинают появляться различные плотные узелки усиленной пигментации. 

 

Дерматоскопия -макроскопический осмотр образования при помощи дерматоскопа.

Биопсия с последующим гистологическим анализом. Гистологическая диагностика представляет собой осмотр микропрепарата (тончайший срез исследуемого образца), подвергшегося специфической или неспецифической окраске. Помимо окраски с целью определения клеточного или тканевого атипизма, применяются также иммуногистохимический и иммуноферментный анализы

Основным методом терапии является локальное иссечение первичной опухоли до фасции. Количество иссекаемых тканей зависит от распространенности опухолей и рассматриваются индивидуально, обычно с небольшим захватом здоровых тканей. Лекарственная терапия меланомы in situ проводится редко, только при гистологической верификации метастазирования опухоли. Поскольку к химиотерапии рак кожи в последние годы всё более устойчив, а химиопрепараты крайне токсичны, активно развивается иммунотерапия. Для лечения прогрессирующей меланомы используют препараты на основе альфа-интерферонов, интерлейкина и моноклональных антител.

Третий вид терапии злокачественных опухолей – лучевая. Облучение назначается до операции с целью уменьшения объема хирургического вмешательства либо после операции.

Комбинацию и методы врач подбирает индивидуально исходя из существующих особенностей меланомы in situ в каждом конкретном случае.

Чтобы предотвратить переход доброкачественного процесса в злокачественное, люди входящие в группу риска должны регулярно наблюдаться у врача. Любыми видоизменения родинок, усиление пигментации, увеличение родимых пятен в размерах, уплотнение невусов должны стать поводом немедленного обращения к врачу. Люди, на теле которых множество родинок и невусов должны внимательно относиться к своему здоровью. Необходимо избегать попадания прямых солнечных лучей на места скопления родимых пятен, не допускать повреждения образований и регулярно посещать косметолога в целях профилактики.