(C43) Злокачественная меланома кожи

К группе повышенного риска развития меланомы относятся лица: с белой кожей, рыжими волосами, с голубыми, серыми или зелеными глазами; постоянно обгорающие на солнце; перенесшие солнечные ожоги и длительно пребывавшие на солнце, особенно в возрасте до 20 лет; имеющие среди близких родственников больных меланомой (другим раком кожи); имеющие более 100 родинок на теле или более 50 в возрасте до 20 лет; имеющие меланоз Дюбрея (пpедpаковое заболевание кожи).  

Основными клиническими формами меланомы являются: поверхностно-распространяющая (39-75%), узловая, злокачественная лентиго-меланома и акральная меланома. Поверхностно распространяющаяся меланома (плоская, радиально растущая меланома). Опухоль развивается одинаково часто как на неизмененной коже, так и из пигментного невуса. Может локализоваться на открытых и закрытых участках кожного покрова, преимущественно на нижних конечностях у женщин и верхней половине спины у мужчин. Представляет собой бляшку неправильной конфигурации с фестончатым контуром, очагами регрессии и обесцвечивания, мозаичной окраски, кератозом на поверхности. В среднем через несколько лет на бляшке возникает узел, свидетельствующий о переходе горизонтального роста в вертикальный. Узловая меланома, составляющая 10-30% всех меланом кожи, является наиболее агрессивной разновидностью опухоли. Новообразование обычно появляется на неизмененной коже. Клинически представляет собой узел, реже полиповидное образование на коже. Больные отмечают быстрое, в течение нескольких месяцев, удвоение объема узла, его раннее изъязвление и кровоточивость. Наиболее частой локализацией является кожа спины, шеи, головы, конечностей. Гистологически выявляется инвазия атипичных меланоцитов на разную глубину дермы и подкожной жировой клетчатки. Меланома типа злокачественного лентиго составляет около 10-13% всех меланом. И характеризуется длительной фазой горизонтального роста. В типичных случаях возникает у пожилых людей на открытых участках кожи лица и шеи в виде пятен или бляшки черно-коричневого цвета. Этот тип меланомы мене агрессивен, чем другие плоские меланомы. Акральная меланома возникает в ложе ногтя и составляет около 8% всех меланом кожи. Обычно представляет собой темное пятно под ногтем, что крайне затрудняет ее своевременную диагностику.

Кроме осмотра через увеличительное стекло для уточнения диагноза используют радиоизотопное исследование с фосфором, повышенное накопление которого в опухоли подтверждает подозрение ее о злокачественности. При меланомах не рекомендуется производить пункцию или биопсию, так как малейшая травма может способствовать бурной генерализации процесса. Поэтому единственная возможность уточнения диагноза - цитологическое исследование отпечатка с поверхности при наличии изъязвления. В остальных случаях диагноз основывают только на клинических данных.

 Для исключения наличия метастазов во внутренних органах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию и компьютерную томографию (КТ), ПЭТ - КТ.

 

Любые изменения невуса - увеличение, изменение цвета, изъязвление, кровоточивость - требуют немедленного хирургического вмешательства. Предпочтительнее провести более радикальное лечение в случае доброкачественного невуса, нежели, недооценив картины, неправильно лечить злокачественную меланому. Аналогичная тактика рекомендуется по отношению к растущим новым пигментным образованиям на прежде нормальной коже. 

 

Существуют два варианта лечения меланом: чисто хирургический метод и комбинированный. Последний является более обоснованным, поскольку после проведенного облучения опухоль удаляют в более абластичных условиях. На первом этапе лечения применяют близкофокусную рентгенотерапию на опухоль, а затем до появления лучевой реакции (на 2-3-й день после окончания облучения) или после ее стихания производят широкое иссечение опухоли, захватывая не менее 3-4 см здоровой кожи по окружности, всю толщу подкожной клетчатки и подлежащую фасцию. Образованный раневой дефект зашивают редкими швами или закрывают с помощью кожной пластики.

 

Злокачественная меланома очень рано и быстро дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы. Поэтому даже при неувеличенных лимфатических узлах в регионарных зонах (обычно на шее, в подмышечной ямке и в пахово-бедрснной области) они подлежат удалению. При наличии увеличенных, подозрительных по метастазированию лимфатических узлов проводят предварительное их облучение методом дистанционной гамма-терапии. В последние годы при злокачественной меланоме широко прибегают к комплексному лечению, дополняя хирургический и лучевой методы химиотерапией.

 

Так как хирургические вмешательства при меланоме производят в поверхностных слоях тела, особой подготовки к ним не требуется. В послеоперационном периоде больные соблюдают постельный режим на срок, зависящий от места операции, и по показаниям получают противовоспалительную терапию (сульфаниламиды, антибиотики) .

Рецидивы злокачественной меланомы являются прямым следствием нерадикальных операций. В подобных случаях зачастую выявляются отдаленные метастазы одновременно с обнаружением рецидива или даже до его появления.К чисто химиотерапевтичсскому лечению прибегают в случаях распространенных форм, при наличии отдаленных метастазов, используя различные комбинации противоопухолевых средств, при этом регрессия опухолевых образований наблюдается у 20-40% больных

Профилактика злокачественной меланомы сводится к своевременному удалению травмирующихся врожденных или приобретенных невусов, а также к строжайшему воспрещению удаления, прижигания или других манипуляций при различного вида родинках, бородавках и других кожных опухолей. Следует иметь в виду возможность развития меланомы не только в коже, но и в других органах (глаз, прямая кишка, женские половые органы и др.).