(M16) Артроз тазобедренного сустава

В тех случаях, когда причина развития артроза тазобедренного сустава не известна — говорят о первичном или идиопатическом коксартрозе. Первичный артроз тазобедренного сустава (коксартроз) как правило, развивается в более пожилом возрасте в среднем после 50-60 лет, и часто бывает двусторонним.

В случаях, когда причина развития заболевания известна, говорят о вторичном артрозе тазобедренного сустава. Данный вид коксартроза чаще встречается в более молодом возрасте и, как правило, односторонний. В большинстве случаев причина развития коксартроза не известна.

Существуют различные причины развития артроза тазобедренного сустава:

• Частичный или полный врожденный вывих головки бедра (у 10% — новорожденных головка бедра не правильно расположена в вертлужной впадине);
• Дисплазия тазобедренного сустава, проявляющаяся нарушением развития анатомии проксимального отдела бедренной кости или вертлужной впадины;
• Метаболические нарушения, такие как сахарный диабет и подагра могут приводить к нарушению питания головки бедренной кости;
• Инфекционные заболевания тазобедренного сустава (бактериальный коксит);
• Эпифизеолиз головки бедренной кости (у детей и подростков, чаще мальчиков в 12 — 16-м возрасте, у девочек, как правило, между 10 и 14-м возрасте);
• Хондроматоз суставов — образование свободных внутрисуставных тел, которые могут повреждать хрящ;
• Некроз головки бедренной кости;
• Болезнь Пертеса;
• Остеорадионекроз - один из видов некроза головки бедренной кости возникает на фоне лучевой терапии опухолевых заболеваний недалеко от тазобедренного сустава;
• Ревматоидный артрит;
• Травмы тазобедренного сустава (перелом вертлужной впадины, вывих бедра, перелом шейки бедра, неправильно сросшиеся переломы и др.).

Тазобедренный сустав образован двумя костями: подвздошной и бедренной. Головка бедра сочленяется с вертлужной впадиной подвздошной кости, образуя своеобразный «шарнир». При движениях вертлужная впадина остается неподвижной, а головка бедренной кости двигается в различных направлениях, обеспечивая сгибание, разгибание, отведение, приведение и вращательные движения бедра.

Во время движений суставные поверхности костей беспрепятственно скользят друг относительно друга, благодаря гладкому, упругому и прочному гиалиновому хрящу, покрывающему полость вертлужной впадины и головку бедра. Кроме того, гиалиновый хрящ выполняет амортизирующую функцию и участвует в перераспределении нагрузки при движениях и ходьбе.

В полости сустава находится небольшое количество суставной жидкости, которая играет роль смазки и обеспечивает питание гиалинового хряща. Сустав окружен плотной и прочной капсулой. Над капсулой находятся крупные бедренные и ягодичные мышцы, которые обеспечивают движения в суставе и, наряду с гиалиновым хрящом, также являются амортизаторами, предохраняющими сустав от травм при неудачных движениях.

При коксартрозе суставная жидкость становится более густой и вязкой. Поверхность гиалинового хряща высыхает, теряет гладкость, покрывается трещинами. Из-за возникшей шероховатости хрящи при движениях постоянно травмируются друг о друга, что вызывает их истончение и усугубляет патологические изменения в суставе. По мере прогрессирования коксартроза кости начинают деформироваться, «приспосабливаясь» к увеличившемуся давлению. Обмен веществ в области сустава ухудшается. На поздних стадиях коксартроза наблюдается выраженная атрофия мышц больной конечности.

К числу основных симптомов заболевания относятся боли в области сустава, паховой области, бедра и коленного сустава. Также при коксартрозе наблюдается скованность движений и тугоподвижность сустава, нарушения походки, хромота, атрофия мышц бедра и укорочение конечности на стороне поражения. Характерным признаком коксартроза является ограничение отведения (например, больной испытывает затруднения при попытке сесть «верхом» на стул). Наличие тех или иных признаков и их выраженность зависит от стадии коксартроза. Первым и наиболее постоянным симптомом является боль.

При коксартрозе 1 степени пациенты предъявляют жалобы на периодическую боль, которая возникает после физической нагрузки (бега или длительной ходьбы). Боль локализуется в области сустава, реже – в области бедра или колена. После отдыха обычно исчезает. Походка при коксартрозе 1 степени не нарушена, движения сохранены в полном объеме, атрофии мышц нет.

На рентгенограмме пациента, страдающего коксартрозом 1 степени, определяются нерезко выраженные изменения: умеренное неравномерное сужение суставной щели, а также костные разрастания вокруг наружного или внутреннего края вертлужной впадины при отсутствии изменений со стороны головки и шейки бедренной кости.

При коксартрозе 2 степени боли становятся более интенсивными, нередко появляются в состоянии покоя, иррадиируют в бедро и область паха. После значительной физической нагрузки больной коксартрозом начинает прихрамывать. Объем движений в суставе уменьшается: ограничивается отведение и внутренняя ротация бедра.

На рентгеновских снимках при коксартрозе 2 степени определяется значительное неравномерное сужение суставной щели (более чем наполовину от нормальной высоты). Головка бедренной кости несколько смещается кверху, деформируется и увеличивается в размере, а ее контуры становятся неровными. Костные разрастания при этой степени коксартроза появляются не только на внутреннем, но и на внешнем крае вертлужной впадины и выходят за пределы хрящевой губы.

При коксартрозе 3 степени боли становятся постоянными, беспокоят пациентов не только днем, но и ночью. Ходьба затруднена, при передвижениях больной коксартрозом вынужден пользоваться тростью. Объем движений в суставе резко ограничен, мышцы ягодицы, бедра и голени атрофированы. Слабость отводящих мышц бедра становится причиной отклонения таза во фронтальной плоскости и укорочения конечности на больной стороне. Для того, чтобы компенсировать возникшее укорочение, пациент, страдающий коксартрозом, при ходьбе наклоняет туловище в больную сторону. Из-за этого центр тяжести смещается, нагрузки на больной сустав резко увеличиваются.

На рентгенограммах при коксартрозе 3 степени выявляется резкое сужение суставной щели, выраженное расширение головки бедра и множественные костные разрастания.

Клиническая диагностика артроза тазобедренного сустава включает:

• Исследование объема движений и интенсивности болевого синдрома;
• Определение нарушения походки;
• Определение различия в длине ног;
• Выявление атрофии мышц;
• Определение болезненности при пальпации;
• Определение функции соседних суставов;
• Исследование чувствительности и кровоснабжения нижних конечностей.

Инструментальная артроза тазобедренного сустава диагностика:

• Обзорная рентгенография таза;
• Осевая рентгенограмма;
• В некоторых случаях — УЗИ, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томографии (МРТ), сцинтиграфия.

Клинические, лабораторные исследования для дифференциальной диагностики артроза тазобедренного сустава:

• Пункция сустава с анализом синовиальной жидкости.

Лечением патологии занимаются ортопеды-травматологи. Выбор методов лечения зависит от симптомов и стадии заболевания. На 1 и 2 стадиях коксартроза проводится консервативная терапия. В период обострения коксартроза применяются инъекционные блокады, нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам, индометацин, диклофенак, ибупрофен и т. д.). Следует учитывать, что препараты этой группы не рекомендуется принимать в течение длительного времени, поскольку они могут оказывать негативное влияние на внутренние органы и подавлять способность гиалинового хряща к восстановлению.

Для восстановления поврежденного хряща при коксартрозе применяются средства из группы хондропротекторов (хондроитина сульфат, экстракт хрящей телят и др.). Для улучшения кровообращения и устранения спазма мелких сосудов назначаются сосудорасширяющие препараты (циннаризин, кислоту никотиновую, пентоксифиллин, ксантинола никотинат). По показаниям используются миорелаксанты (лекарственные средства для расслабления мышц).

При упорном болевом синдроме пациентам, страдающим коксартрозом, могут назначаться внутрисуставные инъекции с использованием гормональных препаратов (гидрокортизона, триамцинолона, метипреда). Лечение стероидами необходимо проводить с осторожностью. Кроме того, при коксартрозе применяются местные средства – согревающие мази, которые не оказывают выраженного терапевтического эффекта, однако, в ряде случаев снимают спазм мышц и уменьшают боли за счет своего «отвлекающего» действия. Также при коксартрозе назначают физиотерапевтические процедуры (светолечение, ультразвуковую терапию, лазеролечение, УВЧ, индуктотермию, магнитотерапию), массаж, мануальную терапию и лечебную гимнастику.

Диета при коксартрозе самостоятельного лечебного эффекта не имеет и применяется только как средство для снижения веса. Уменьшение массы тела позволяет снизить нагрузку на тазобедренные суставы и, как следствие, облегчить течение коксартроза. Для того чтобы уменьшить нагрузку на сустав врач, в зависимости от степени коксартроза, может порекомендовать пациенту ходить с тростью или с костылями.

На поздних стадиях (при коксартрозе 3 степени) единственным эффективным способом лечения является операция – замена разрушенного сустава эндопротезом. В зависимости от характера поражения может применяться либо однополюсный (заменяющий только головку бедра) или двухполюсный (заменяющий как головку бедра, так и вертлужную впадину) протез.

Операция эндопротезирования при коксартрозе проводится в плановом порядке, после полного обследования, под общим наркозом. В послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия. Швы снимают на 10-12 день, после чего пациента выписывают на амбулаторное лечение. После эндопротезирования обязательно проводятся реабилитационные мероприятия.

В 95% случаев хирургическое вмешательство по замене сустава при коксартрозе обеспечивает полное восстановление функции конечности. Больные могут работать, активно двигаться и даже заниматься спортом. Средний срок службы протеза при соблюдении всех рекомендаций составляет 15-20 лет. После этого необходима повторная операция для замены изношенного эндопротеза.

Меры профилактики:

• Снижать массу тела. Необходимо скорректировать питание, чтобы уменьшить вес и нагрузку на сустав. Кроме того, уменьшение объёма жировой ткани снижает количество выделяемых ею медиаторов воспаления.
• Избегать тяжёлого физического труда и спортивных перегрузок. Физические перегрузки часто являются причиной артроза тазобедренных суставов, тогда как умеренная физическая активность наоборот улучшает состояние суставного хряща, сохраняет его нормальную подвижность и снижает нагрузку на другие суставы.
• Корректировать основное заболевание. При выявлении у пациента заболеваний, которые могут приводить к возникновению вторичного коксартроза (эндокринных, ревматических и других), необходимо лечить основное заболевание. Нормализация гормонального фона и достижение стойкой ремиссии ревматических болезней является как первичной профилактикой артроза, так и позволяет замедлить его развитие.
• Вести здоровый образ жизни. Сбалансированное питание с достаточным содержанием растительного и животного белка, полиненасыщенных жирных кислот и ограничением простых углеводов, а также умеренная физическая активность позволяют избежать возникновения коксартроза даже при наличии факторов риска.