(I61) Внутримозговое кровоизлияние

К предрасполагающим факторам относят:

• Аневризма сосуда – выпячивание стенки сосуда вследствие ее истончения или растяжения.
• Сосудистая мальформация – аномальное строение и коммуникации сосудов головного мозга.
• Васкулит – воспаление стенки сосуда.
• Атеросклеротическое повреждение стенки сосуда.

Однако одних только предрасполагающих факторов недостаточно. Для разрыва сосуда должен воздействовать инициирующий фактор:

• гипертонический криз (часто у пожилых);
• нарушения свертываемости крови;
• ряд наркотических веществ, которые нарушают тонус сосудов;
• внутриопухолевое кровоизлияние.

Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии (сниженного кровоснабжения), способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов – так называемое диапедезное кровотечение. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к просачиванию плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения такого диапедезного кровотечения задействовано нарушение взаимосвязи между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведет к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и выходу плазмы крови из сосудистого русла.

Симптомы кровоизлияния делятся на две группы: общемозговые и очаговые.

Быстрое прогрессирование общемозговой симптоматики в самом начале говорит о неблагоприятном прогнозе, ведь параличи и другие неврологические нарушения просто не успевают развиться.

К общемозговым симптомам относят:

1. Сильную головную боль, а в случае субарахноидального кровоизлияния – резчайшую, до крика, по типу «удара».
2. Тошноту и рвоту, иногда рвоту без предшествующей тошноты, «фонтаном». Это говорит о раздражении кровью ядер черепно-мозговых нервов и о резком повышении внутричерепного давления.
3. Головокружение.
4. Покраснение лица и конечностей, «апоплексическое» лицо.
5. Постепенное угнетение сознания, сонливость, затруднение контакта, пациент «загружается», в тяжёлых случаях развивается мозговая кома.
6. Появление эпилептиформных судорог, что может говорить о прорыве крови в желудочки мозга, в тяжёлых случаях – потеря сознания, появлении анизокории – расширения зрачка с одной стороны, что говорит о том, что головной мозг подвергся сдавливанию и смещению, развилось состояние его отёка – набухания. В таком случае очень вероятно вклинение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие, паралич жизненно важных центров кровообращения и дыхания, расположенных в продолговатом мозге и летальный исход.

Если пациент остался жив, ситуация стабилизирована, то через некоторое время вследствие гибели нейронов становятся заметны очаговые симптомы, которые зависят от локализации кровоизлияния. Это могут быть:

1. Контралатеральные (противоположные стороне поражения) полные параличи и частичные (парезы) мышц конечностей и лица.
2. Расстройства речи (афазия), как при восприятии, так и при произнесении речи. В первом случае афазия именуется сенсорной (чувствительной), во втором – моторной (двигательной). Так как речь человека чрезвычайно сложна, то чаще всего имеется сенсомоторная афазия, выраженная по-разному.
3. Различные глазодвигательные расстройства (отведение яблока в сторону, т. е. нарушение взора), анизокория (зрачки разного диаметра).
4. Снижение чувствительности на различных участках, нарушение чувствительности, онемение.
5. Недержание мочи и кала.
6. Различные нарушения психики, адекватности поведения, памяти, целенаправленности действий, интеллекта. Это случается при кровоизлиянии в лобные доли. Например, пациент может вначале встать, затем помочиться, а уже затем расстегнуть штаны и зайти в туалет. Такой симптомокомплекс именуется «лобной психикой».
7. Симптомы раздражения оболочек (менингеальная симптоматика), с напряжением затылочных мышц, свето – и звукобоязнью, общей гиперестезией.
8. Гипертермия, или повышение температуры тела вследствие изменения установочной точки температуры тела «отказом центра терморегуляции». Злокачественная гипертермия чрезвычайно опасна, и свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания.

Методом выбора в диагностике внутримозгового кровоизлияния является компьютерная томография головного мозга, позволяющая не только определить наличие внутримозговой гематомы, но и оценить её локализацию, распространённость и объём, выраженность отёка мозга и степень дислокации. Для диагностики небольших гематом в стволе мозга и изоденсивных веществу головного мозга («несвежих») гематом предпочтительна магнитно-резонансная томография.

В случае невозможности проведения компьютерной томографии при отсутствии противопоказаний проводится исследование цереброспинальной жидкости, кровь в которой может свидетельствовать о кровоизлиянии в структуры задней черепной ямки или субарахноидальном кровоизлиянии. Небольшие кровоизлияния в подкорковые структуры головного мозга проявляются наличием эритроцитов в ликворе лишь через 2—3 суток

Лечение больных с внутримозговым кровоизлиянием делится на два больших подвида: консервативное и хирургическое.

Консервативная терапия проводится всем больным с внутримозговым кровоизлиянием и включает в себя поддержание функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Как правило, пациентам показано подключение к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Внимание уделяют профилактике последующей тромбоэмболии, а также лечению сопутствующих заболеваний.

Нейрохирургическое лечение назначается после проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии и показано в следующих случаях:

1. Локализация гематомы позволяет провести ее хирургическое удаление (поверхностное расположение в полушариях мозга, мозжечок, ствол головного мозга).
2. Разрыв сосуда, обусловленный аневризмой.

Адекватное нейрохирургическое лечение должно быть проведено в первые два дня после начала заболевания.

Также в некоторых случаях можно выполнить декомпрессивную трепанацию черепа для снижения давления и профилактики отёка – набухания головного мозга.

Первичная профилактика включает в себя:

• Своевременное лечиние выявленной патологии сосудов.
• Недопущение развития гипертонической болезни.
• Избавление от избыточной массы тела.

Задача вторичной профилактики заключается в недопущении возникновения повторного кровоизлияния. Этого можно добиться современной медикаментозной терапией, хирургическим вмешательством