(H49) Паралитическое косоглазие

Выделяют следующие причины паралитического косоглазия:
 кровоизлияние в головной мозг (вследствие инсульта);

 прогрессирующий паралич зрительных нервов;

 наличие новообразований в головном мозге;
 травмы черепа;
 множественный склероз сосудов;
 нейросифилис;
 переломы основания черепа;
 менингит;
 неврит инфекционной или токсической природы;
 опухоль глазницы;
 ранения глаза;
 миозит;
 периостит.
Врожденное паралитическое косоглазие у детей может возникнуть внутриутробно из-за
неправильного образа жизни матери, наличия в организме женщины опасных инфекций и т.д.

Поражение ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, поражение нервов или самих мышц приводят к параличу или парезу глазодвигательных мышц. Больной при этом поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную недостаточность.

При паралитическом косоглазии отмечаются:

• отклонение глазного яблока в ту или иную сторону (в случаях изолированного поражения одной из мышц больной глаз отклоняется в сторону, противоположную парализованной мышце);
• неравенство первичного и вторичного углов отклонения. При фиксации какого-либо предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз, причем на значительно больший угол, чем тот, на который был отклонен больной глаз (угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения);
• двоение - диплопия, поскольку изображение одного и того же предмета падает на диспаратные отделы сетчаток обоих глаз;
• расстройство глубинного или стереоскопического зрения;
• головокружение вследствие двоения, а главное, в связи с постоянным изменением пространственных отношений истинных и мнимых изображений при поворотах глазных яблок в ту или иную сторону у больного создается впечатление, что все предметы, окружающие его, находятся в непрерывном движении;
• вынужденное положение головы (глазной тортиколис), что избавляет больного от двоения. Поворот или наклон головы при этом должен быть направлен в сторону действия парализованной мышцы.

При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.

Физикальное обследование 

• Исследование положения глаз и степени девиации (угла косоглазия) в различных позициях взора. 
• Определение величины отклонения глаз от срединной позиции (по Гиршбергу). 
• Исследование подвижности глаз. 
• Исследование объёма движений глаз проводят, предъявляя пациенту движущийся объект фиксации (например, конец карандаша) в различных позициях взора: вверх, вниз, направо, влево, вверх-вправо, вниз-вправо, вверх-влево, вниз-влево. 

Метод коордиметрии позволяет определить поле взора каждого глаза и выявить его ограничения в зоне действия той или иной мышцы. Метод основан на разделении полей взора правого и левого глаза при помощи красного и зелёного фильтров, окрашенных в дополнительные цвета. При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект гашения изображения. Метод учитывает характер локализации в пространстве изображений обоих глаз при косоглазии.  

Особое внимание при обследовании пациентов необходимо уделять характеру вынужденного положения головы. Поворот головы имеет целью вывести глаз из области двоения и действия парализованной мышцы, то есть пациент поворачивает голову в сторону действия поражённой мышцы

Немедикаментозное лечение 

• Мышечная гимнастика. 
• Упражнения на слияние двойных изображений. 
• Физиотерапевтическое лечение (магнито-, электрофорез: электростимуляция 
• глазодвигательных мышц; рефлексотерапия).

Хирургическое лечение 

• Операции по усилению или ослаблению заинтересованных мышц. 
• Пластика глазодвигательных мышц по О’Коннору, Аветисову с пересадкой волокон 
• действующих мышц (например, вертикальных к парализованной горизонтальной мышце). 

Профилактика паралитического косоглазия включает:

• профилактику травматизма на производстве и в быту;
• предупреждение родовых травм;
• ранняя диагностика и лечение заболеваний, предшествующих косоглазию.