(G90) Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы

Нарушение деятельности внутренних систем человека происходит из-за сбоев в процессе нервной регуляции. Причинами могут быть:

• Нарушения в эндокринной систем (ожирение, сахарный диабет);
• гормональные сбои или возрастные гормональные изменения в организме (беременность, менструальный цикл, климакс, пубертатный период);
• Наследственная предрасположенность;
• травмы, ранения, хирургические операции
• хронический стресс, мнительность;
• Курение, употребления алкоголя и наркотических препаратов;
• Несоблюдение правил правильного питания;
• Хронические инфекции по типу кариозных образований и тонзиллита;
• Аллергическая реакция;
• Интоксикация;
• Влияние производственных факторов (вибрация, облучение)
• Инфекционное поражение периферической вегетативной нервной системы (СПИД, герпес, сифилис, лепра)

У детей 1 года жизни заболевания вегетативной нервной системы возникают из-за гипоксии плода (нехватки кислорода при внутриутробном развитии), а также из-за перенесенных стрессов. У детей психика не настолько устойчива, как у взрослых, поэтому для них любая проблема может вызвать психическую травму.

Основную роль в патогенезе вегетативной дистонии играет нарушение вегетативной регуляции и развитие вегетативного дисбаланса. Отношения между симпатической и парасимпатической вегетативными нервными системами соответствуют принципу «качающегося равновесия»: повышение тонуса одной системы влечет за собой возрастание тонуса другой. Такая форма вегетативного обеспечения позволяет поддерживать постоянство внутренней среды и создавать условия для повышенной лабильности физиологических функций. Клинико-экспериментальные исследования обнаружили эту лабильность практически во всех системах – вариации ритма сердца, артериального давления, температуры тела и других показателей. Выход этих колебаний за пределы нормального диапазона повышает уязвимость системы вегетативной регуляции для повреждающих факторов. В таких условиях экзогенные либо эндогенные стимулы могут приводить к предельному напряжению регуляторных систем, а затем к их «поломке» с клинической манифестацией в виде расстройства вегетативной нервной системы.

В клинике расстройств вегетативной нервной системы выделяют гипотензивный и гипертензивный варианты, ведущим проявлением которых являются изменения артериального давления (АД), а также кардиологический вариант с преобладанием болей в области сердца.

Гипотензивный тип устанавливают в случаях, когда величина систолического АД колеблется в пределах 110-80 мм рт. ст., а диастолического 45-60 мм рт. ст. и имеются клинические признаки хронической сосудистой недостаточности.

Жалобы больных, наиболее значимых для диагноза, - зябкость кистей, стоп и склонность к ортостатическим расстройствам (головокружение при перемене положения тела, резком повороте головы, туловища), непереносимость транспорта. Наблюдаются проявления астеновегетативного синдрома: быстрая истощаемость умственной и физической активности, снижение памяти, концентрации внимания, слабость, повышенная утомляемость. Свойственны лабильность настроения, высокая тревожность, склонность к ипохондрии.

При осмотре определяют астеническое телосложение, бледность кожных покровов, мраморность, пастозность тканей, снижение температуры кожи конечностей, влажность ладоней и стоп, учащенное сердцебиение. Нередко выявляется снижение аппетита, тошнота, не связанная с приемом пищи, периодические боли в животе, запоры, головные боли.

Гипертензивный тип характеризуется транзиторным повышением АД и связанные с ним головные боли, боли в области сердца, головокружения, сердцебиения, мелькание мушек перед глазами, чувство жара, приливов к голове и шее. Головная боль возникает преимущественно при психоэмоциональных и физических перегрузках, носит ноющий, иногда пульсирующий характер с преимущественной локализацией в затылке. Отмечается эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушения сна, ипохондрию, метеозависимость.

Кардиалгический тип устанавливают, если нет изменений АД, но есть жалобы на сердцебиение или перебои в сердце, боли в области сердца, одышку. Объективно выявляется тахикардия, выраженная синусовая аритмия или экстрасистолия.

В крайней степени выраженности заболевание может проявляться вегетативными кризами, нейрорефлекторными синкопальными состояниями, перманентными вегетативными нарушениями. Вегетативные кризы могут быть симпатическими, парасимпатическими и смешанными. 

При преобладании тонуса симпатической нервной системы (симпатикотония) возникают типичные вегетативные кризы (панические атаки). При осмотре выявляются тахикардия, побледнение кожных покровов, повышение АД, ослабление перистальтики кишечника, расширение зрачков, озноб, ощущение нехватки воздуха, одышка. Важно присутствие тревоги, беспокойства, ощущение страха, который может носить витальную окраску (больной опасается за свою жизнь, хотя видимой угрозы не существует). Возможен страх сойти с ума, совершить неконтролируемое действие, нанести увечья себе или близким.

Гипервентиляционный криз также включает в себя сочетание вегетативных и аффективных нарушений. У больного наблюдаются усиленное, учащенное дыхание, ощущение нехватки воздуха с преимущественным затруднением вдоха. Возможно появление чувства кома в горле, «мурашек» на коже, похолодания рук и ног, неустойчивости походки. Появляется страх потерять сознание, умереть. Вследствие преходящей гипокалиемии возможно развитие гипервентиляционной тетании с напряжением мышц предплечий и кисти («рука акушера»), голеней и стоп (карпопедальные спазмы). Кисти и стопы становятся влажными, холодными на ощупь. Приступ может закончиться обмороком.

Ваготонические кризы сопровождаются брадикардией, затруднением дыхания, покраснением кожи лица, потливостью, саливацией, понижением АД, желудочно-кишечными дискинезиями. Возможно снижение уровня глюкозы в крови. Приступ также может заканчиваться кратковременной утратой сознания. У отдельных больных возможны аллергические явления в виде крапивницы или отека Квинке. Такие кризы могут провоцироваться пребыванием в душном помещении, несвоевременным приемом пищи («голодный обморок»), интенсивными нагрузками, волнением.

Смешанные кризы проявляются сочетанием симптомов, типичных для преобладания тонуса симпатической или парасимпатической нервной системы, либо поочередным их появлением.

Диагностика вегетативной дистонии преимущественно клиническая. Лабораторные и инструментальные методы требуются для исключения соматических заболеваний, имеющих сходную клиническую картину.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями эндокринных органов (гипо- и гипертиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома), сердечно-сосудистой системы (пароксизмы нарушений сердечного ритма и проводимости, сопровождающиеся обмороками), неврологическими заболеваниями (эпилепсия).

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• измерение АД, ЧСС, ЧД в покое, при физической, умственной и эмоциональной нагрузках;
• ортостатическая проба – используется для анализа работы сердечно-сосудистой системы при вставании и помогает определить как функционирует симпатический отдел вегетативной нервной системы;
• общий анализ крови;
• определение натрия, кальция, калия в сыворотке крови;
• определение глюкозы в сыворотке крови;
• общий анализ мочи;
• электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• холтеровское (суточное) мониторирование электрокардиограммы;
• суточное мониторирование АД;
• тест на толерантность к глюкозе;
• ЭЭГ-видеомониторинг.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• Коагулология;
• определение гормонов щитовидной железы ИФА-методом;
• МРТ головного мозга;
• УЗДГ сосудов головы;
• Ультразвуковая диагностика комплексная;
• Рентгенография обзорная органов грудной клетки;
• Люмбальная пункция;
• Исследование спиномозговой жидкости.

Немедикаментозное лечение 

Включает соблюдение режима труда и отдыха, освобождение от дополнительных нагрузок.

При вторичных нарушениях вегетативной нервной системы необходима диетотерапия, согласно протокола основного заболевания (сахарный диабет, онкологические заболевания, заболевания ЖКТ и т.д.)

Для детей старше пяти лет можно применять иглорефлексотерапию

Показана ранняя реабилитация (массаж, водные процедуры, игротерапия, музыкотерапия, индивидуальная или групповая психотерапия, ЛФК).

 Медикаментозное лечение 

Назначается только в случае неэффективности немедикаментозных мероприятий или в сочетании с ними.

В случае преобладания активности симпатического отдела нервной системы назначают седативные средства. По показаниям - бензодиазепиновые производные  альфа- и бета-адреноблокаторы.

При преобладании тонуса парасимпатической системы используют средства, повышающие АД, холинолитики центрального и периферического воздействие.

В связи с частым сочетанием вегетативных и эмоциональных нарушений применяют антидепрессанты, противотревожные (анксиолитики) и снотворные препараты. Лечение следует проводить с участием психотерапевта или психиатра.

Профилактику следует начинать с немедикаментозных мероприятий – нормализации режима дня, питания, прогулки на свежем воздухе, водные процедуры. Профилактика нарушений вегетативной нервной системы возможна лишь при ранней их диагностике, определяемых задолго до появления жалоб. В основе профилактики лежит здоровый образ жизни. Оптимизация физической активности и сбалансированное рациональное питание с низкой калорийностью и антисклеротической направленностью – главные составляющие профилактики заболеваний нервной и сердечно-сосудистой систем.